Gli esami

Gli accertamenti ai quali noi diamo significato in questi casi sono l’esame citologico dell’urina e l’uro-TC.

CTM è la sigla con cui si parla dell’esame citologo delle urine, Consiste nell’esame microscopico delle cellule sospese nelle urine e che vengono raccolte dalla centrifuga. Si basa sul presupposto che le cellule della mucosa esfoliano (si distaccano in strati sottili e superficiali) in vescica. Questo avviene per le cellule normali, che nascono nello strato basale profondo e via via che prosegue la loro vita (che dura pochi giorni) migrano verso lo strato più alto, quello rivolto verso il lume della vescica a contatto con l’urina. Questo strato viene raggiunto alla fine della vita di una cellula che quindi “cade” nella cavità vescicole. Questo ricambio cellulare avviene in modo molto accelerato nei tumori della vescica; tanto più accelerato quanto più i tumori sono aggressivi. Per contro, i tumori poco aggressivi hanno un ricambio piuttosto lento ed esfoliano poche cellule al punto che l’esame risulta negativo piuttosto spesso in questa categoria di pazienti.

CTM-LA CLASSIFICAZIONE DI PARIGI 2016 (COSIDDETTO "PARIS SYSTEM")

(testo di Alessandro Boni)

Si tratta di un nuovo sistema in classi, per la refertazione della citologia urinaria, a tutt’oggi consigliato ma non obbligatorio, che ha lo scopo di uniformare la terminologia con criteri citomorfologici standardizzati per la refertazione della citologia urinaria.
Il Paris System è basato sui seguenti principi:

-      identificare i carcinomi uroteliali di alto grado (HGUC)

-      standardizzare i criteri diagnostici e la terminologiari-definire i concetti di “atipico”

-      ri-definire i criteri di adeguatezza del campione,

La classificazione è la seguente:

-      INADEGUATO

-      NEGATIVO PER CARCINOMA UROTELIALE DI ALTO GRADO

-      CELLULE UROTELIALI ATIPICHE

-      SOSPETTO PER CARCINOMA UROTELIALE DI ALTO GRADO

-      CARCINOMA UROTELIALE DI ALTO GRADO

-      NEOPLASIA UROTELIALE DI BASSO GRADO

 

METODO FISH PER LA DIAGNOSTICA PRECOCE DEL CARCINOMA UROTELIALE

(testo di Alessandro Boni)

Nella diagnostica precoce del carcinoma uroteliale, l’esame citologico può talvolta non fornire un risultato inequivocabile (cioè negativo o positivo).

In particolare, nel monitoraggio per recidive nei pazienti trattati per carcinoma uroteliale, l’esame citologico può non fornisce sufficienti garanzie per confermare l’esito negativo di una cistoscopia.
Esiste all’ora un altro tipo di esame denominato FISH in grado di rilevare con estrema sensibilità e specificità le cellule neoplastiche.

Il test, viene condotto sulle cellule provenienti da urine fresche, è assolutamente non invasivo.
A livello medici è infatti noto che le cellule tumorali sono sempre caratterizzate da aneuploidia, ossia dalla diminuzione e/o dall’aumento del numero di copie di alcuni cromosomi.
Il metodo FISH di analisi utilizza una sonda molecolare marcata con sostanze fluorescenti in grado di rilevare l’aumento l’aumento del numero di copie dei cromosomi 3, 7, 17 e, talvolta (solitamente nelle forme meno invasive), alla sola perdita totale del cromosoma 9.
Mediante la tecnica FISH è possibile contare le copie di tali cromosomi e quindi è possibile svelare la natura neoplastica delle cellule atipiche osservate.

La percentuale di cellule patologiche sul totale di quelle osservate rileva: la probabilità che la lesione sia presente e la sua invasività.

Mentre il grado di polisomia (vale a dire il numero di copie dei cromosomi 3, 7 e 17) rivela il grado del tumore stesso.

Tale metodica è applicabile anche su tessuto, ovvero su materiale bioptico e pezzi chirurgici.
Quando prescrivere la FISH interfasica quantitativa delle cellule uroteliali?
1) Come esame di secondo livello nelle atipie lievi-moderate al fine di evitare inutili cistoscopie esplorative.
2) Come test di primo livello nella sorveglianza delle recidive, prima della cistoscopia, per evitare inutili cistoscopie esplorative e passare subito, in caso di FISH positiva, alle indagini strumentali di imaging e quindi alla cistoscopia operatoria.

 

URO –TC. E’ una TC addominale che viene eseguita con l’iniezione endovenosa di un liquido specifico, detto mezzo di contrasto, che viene filtrato nei reni, in modo analogo a come i reni filtrano acqua e sostanze tossiche dal sangue, e che prosegue lungo la stessa via dell’urina. Questo liquido è molto riconoscibile sulle immagini della TC e in questo modo evidenzia la struttura dei reni e di tutta la via escretrice che altro non è che il sistema di scarico dell’urina attraverso le strutture interne del rene, gli ureteri e la vescica

Anche l’ecografia è utile in questa fase: oggi gli ecografi, le “macchine”che mostrano immagini ottenute dagli ultrasuoni, sono molto avanzati tecnologicamente ed un medico ecografista competente ed allenato non fatica certo a riconoscere lesioni “produttive” (ovvero che crescono verso l’interno dell’organo) anche di piccole dimensioni tanto che il rischio che una lesione presente nella vescica o nei reni non venga riconosciuta è assai basso. Uno svantaggio dell’ecografia, tuttavia, è che non permette di osservare gli ureteri. Ecco una delle ragioni per cui, nella fase di diagnosi, la preferenza dei medici vada all’uro-TC. L’altro motivo è che la TC descrive anche le strutture vicine, come i linfonodi di cui tra poco parleremo.

Ottenuta la diagnosi e la localizzazione della lesione la tappa successiva è rappresentata dall’endoscopia, ovvero, un’indagine che permette di guardare l’interno della vescica: la cistoscopia.

LA CISTOSCOPIA A FLUORESCENZA O FOTODINAMICA    

La cistoscopia a fluorescenza o fotodinamica (Photo Dynamic Diagnostics – PDD, meglio conosciuta come “Cistoscopia a luce blu”) è una tecnica di indagine endoscopica che migliora del 40% il rilevamento di lesioni tumorali vescicali rispetto alla tecnica tradizionale a luce fredda.

Il criterio della metodica consiste nel migliorare il contrasto visivo tra le cellule benigne e maligne sfruttando l’interazione tra una luce specifica (illuminazione della vescica con luce blu) e una sostanza fotosensibile dotata di forte affinità per le cellule tumorali. La tecnica prevede l’instillazione in vescica di una sostanza fotosensibile (ac. esaminolevulonico – Hevxix) mediante cateterizzazione. Tale sostanza, iniettata in vescica un’ora prima dell’esame, induce un accumulo intracellulare elettivo di porfirine fotosensibili (PAP) ed in particolare di protoporfirina IX (PpIX) nelle cellule maligne di origine uroteliale a differenza delle cellule benigne. In seguito ad illuminazione con luce blu le cellule neoplastiche emettono una fluorescenza rossa che consente la visualizzazione selettiva del tumore.

La PDD si è dimostrata di enorme efficacia nella stadiazione e trattamento endoscopico conservativo dei tumori di alto grado superficiali (CIS, Ta, T1) della vescica tanto da essere validata nelle Linee Guida della Società Europea di Urologia EAU 2005 e 2006 sulla Diagnosi e Trattamento del CIS e del cancro vescicale TaT1.

Per il suo costo elevato l’utilizzo della PDD va limitato a pazienti selezionati con tumore vescicale superficiale ad alto rischio di progressione (G2, G3, CIS, multifocale con veloce tendenza alla recidiva).

La metodica viene utilizzata direttamente in sala consentendo l’immediato trattamento delle lesioni evidenziate con l’obiettivo di allargare la resezione vescicale (TURV) a tutte le localizzazioni tumorali non evidenti con le tradizionali tecniche endoscopiche aumentando la radicalità della TURV con i seguenti evidenti vantaggi:

• aumentare il numero di guarigioni;

• ridurre il numero di re TURV;

• contenere il numero di pazienti da sottoporre a cistectomia radicale;

• ridurre o eliminare il numero di instillazioni endovescicali con BCG, Mitomicina e farmaci simili attualmente unico strumento per limitare l’insorgenza di recidive locali di malattia.

Per le sue qualità e potenzialità diagnostica, la PDD si qualifica pertanto come metodica indicata in caso di sospetto tumore ad alto grado, ossia con ricerca di cellule anomale nelle urine (citologia urinaria) positiva, di tumore non muscolo invasivo (quindi in fase iniziale) o multifocale, ma anche in presenza di sangue persistente nelle urine a fronte dell’assenza di cellule anomale nelle stesse, e in particolari forme di tumore (carcinoma localizzato, ossia in situ, e/o di alto grado in cui non è avvenuta l’asportazione della vescica).

L’uso della tecnica PDD in Italia ci risulta al momento essere prevista al Policlinico Gemelli di Roma ed all’Istituto Oncologico Europeo di Milano. Siamo grati agli associati che ci segnaleranno altri Enti ospedalieri e cliniche private che impiegano tale metodica.

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