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Piacenza - 3 MAGGIO 2020 -

Trimodale

Radioterapia

OTTO RISPOSTE SULL’IMPIEGO DELLA RADIOTERAPIA NELLA CURA DEL TUMORE SUPERFICIALE

Sabato 9 novembre 2019 ho avuto il piacere di essere invitato a svolgere un intervento al Congresso “Una vita di qualità dopo le Terapie Oncologiche” organizzato da A.I.R.O. Lombardia (Associazione Italiana Radioterapia e Oncologia) che si svolgeva presso il Centro Congressi Dell’Ospedale Maugeri di Pavia.

Il titolo del mio intervento era intitolato: “Il punto di vista del paziente e le sue esigenze”. Sapeste in queste occasioni quanto è difficile riuscire ad interpretare il punto di vista di voi tutti! Io ci provo, naturalmente. Per le esigenze poi le cose si fanno sempre più difficili: ognuno di noi sente bisogni diversi su vorrebbe avere il focus di tutta la comunità medico scientifica.  Per accontentare tutti cerco così di dare una crescente sensibilizzazione sui bisogni generali e poi, in relazione alla specializzazione medica che m’invita, cerco di ottenere collaborazione, disponibilità e informazioni per il momento del percorso clinico in cui questa specializzazione sta esprimendo degli aspetti innovativi o degni della nostra attenzione.

Nel caso della radioterapia abbiamo già avuto diverse occasioni di parlare del suo impiego, congiunto alla chemioterapia e alla chirurgia endoscopia, nella terapia conservativa della vescica che viene denominata “Trimodale”. Questo trattamento riguarda in modo particolare le persone affette da tumore superficiale.

Quale migliore occasione per dare una risposta chiara ed esaustiva a tutti i quesiti dei nostri amici che, rappresentati nel Gruppo di Auto Aiuto di WhatsApp, hanno voluto stilare per l’occasione.

L’elenco completo delle domande è stato così sottoposto alla fine della mia presentazione. Il dottor Giovanni Battista Ivaldi, che ringrazio nuovamente per l’impegno e la puntualità, ha preso in carico l’impegno di farci pervenire le risposte che abbiamo il piacere di pubblicare qui di seguito:

  • D. Esistono paesi europei/occidentali dove la radioterapia nel trattamento del tumore della vescica (sempre a certe condizioni del paziente) è maggiormente praticata? Se si, esistono dati statistici?

R. Le società americane di Urologia (AUA, SUO), Oncologia Clinica (ASCO) e Oncologia Radioterapica (ASTRO) hanno Indicato come alternativa terapeutica l’approccio trimodale in pazienti selezionati. La scelta definitiva della terapia risente ancora in maniera eccessiva delle convinzioni del singolo specialista ed è perciò auspicabile un maggior coinvolgimento dell’équipe multidisciplinare e dei pazienti nella definizione dell’iter terapeutico: attualmente, infatti negli Stati Uniti la quota di trattamenti conservativi rappresenta il 26% e nel Regno Unito il 46%. In Italia i dati disponibili sono limitati, sebbene vi sia un 12% sul totale dei pazienti sottoposti a radioterapia vescicale che hanno ricevuto un approccio trimodale.

  • Esiste una casistica ed una statistica degli effetti collaterali della radioterapia nel trattamento trimodale del tumore della vescica?

R. - Effetti collaterali durante e subito dopo il trattamento trimodale: il trattamento trimodale è generalmente gravato da una tossicità accettabile. La cistite transitoria (pollachiuria, disuria, urgenza) si manifesta di solito con massima intensità dopo circa 40 gg dall’inizio della radioterapia e solitamente si risolvono entro due settimane dopo il completamento della radio-chemioterapia.  Il tasso di tossicità elevate nelle principali casistiche si aggira tra il 10 ed il 36%, mentre nella maggioranza dei casi, l’80–90% dei pazienti è stato in grado di completare l’intero programma di trattamento. I principali effetti collaterali sono ematologici e genitourinari. La neuropatia si verifica nel caso di utilizzo del chemioterapico Cisplatino.

- Effetti collaterali a lungo termine del trattamento trimodale: Un’analisi urodinamica e della qualità di vita su pazienti lungo-sopravviventi dopo trattamento trimodale ha mostrato che nell’80% dei pazienti la vescica risulta normo-funzionante con normale capacità di flusso. L’attività sessuale è risultata normalmente conservata in più della metà dei casi. Altri studi hanno riportato percentuali ridotte di effetti collaterali tardivi, con maggiore frequenza urinaria nel 10% dei casi e una necessità di cistectomia per contrazione della parete vescicale nell’1-2% dei pazienti lungo-sopravviventi. Va sottolineato che la maggior parte degli studi riferisce dati riportati dal medico e non direttamente dal paziente il che potrebbe determinare una sottostima degli effetti collaterali.

  • Quanto conta la modernità dei macchinari sull’efficacia della trimodale e quali sono gli standard tecnici ottimali per evitare/attenuare effetti collaterali?

R. Per garantire la massimizzazione di efficacia della terapia e minimizzazione degli effetti collaterali è fondamentale che sia disponibile una tecnologia adeguata ed il know-how specialistico del radioterapista-oncologo per poter effettuare una Radioterapia di qualità elevata possibilmente guidata dalle immagini (IGRT) e ad intensità modulata (IMRT).

  • In quali ospedali/cliniche in Italia e all’estero si trovano i macchinari di ultima generazione?

R. Il giudizio sulla appropriatezza tecnologica di ogni centro di Radioterapia, andrebbe richiesto personalmente allo specialista radioterapista-oncologo del centro presso cui ci si rivolge per il trattamento. Dal punto di vista tecnologico in l’Italia è abbastanza uniformemente attrezzata per offrire le tecnologie necessarie ad un trattamento di ottima qualità. (In altre parole, se la trimodale non è sufficientemente implementata, non è di certo per carenze tecnologiche)

  • I tumori della vescica di alto grado (T1G3), soprattutto se associati a CIS, sono tumori di confine fra superficiali e infiltranti il muscolo (T2). Mentre nel secondo caso (T1 G3 + CIS) sappiamo che può essere praticata la praticabilità di un intervento trimodale, sul primo (T1 G3) vi sono esperienze/studio casi clinici di trattamento con radioterapia con e senza chemio associata?

R. lo standard attuale nel carcinoma della vescica in stadio T1 G3 rimane la chirurgia non invasiva e BcG intravescicale; a recidiva o progressioneà Cistectomia. Non ci sono dati forti che possano giustificare una proposta di RT-CT a finalità radicale /di salvataggio.  Mi risulta vi sia un unico studio in corso in questi pazienti con l’obiettivo di valutare l’uso di CT-RT di salvataggio al fallimento della BCG. I dati non sono ancora disponibili. 

  • Nel caso di tumori vescicali qualora si palesassero formazioni benigne (polipetti) in organi limitrofi alla vescica (es. retto), anche a seguito di terapie di vario tipo (chemioterapico o immunologico) sarebbe possibile intervenire con la radioterapia per eradicare tali formazioni?

R. La prima cosa è ovviamente accertarsi della natura di tali lesioni. Successivamente l’approccio ideale sarebbe quello di discutere con tutti gli specialisti il miglior approccio terapeutico, sempre che una terapia sia necessaria. Generalmente comunque la radioterapia non è indicata nel trattamento di formazioni benigne tanto più se non provocano disturbi.

  • In caso di capacità vescicale ridotta (200 cc) può essere ugualmente indicata la radioterapia in trimodale oppure questo può costituire una limitazione?

R. Una capacità vescicale molto ridotta può costituire una controindicazione ad un trattamento trimodale che a lungo termine può determinare in una seppur ridotta percentuale di casi, una riduzione ulteriore della capacità della vescica.

  • In caso di valutazione per trimodale nella cura del tumore alla vescica, quanto è importante l’analisi del paziente ed il rapporto con lui (malattia e persona) da parte di tre specialisti in equipe (urologo radioterapista, oncologo) e quali potrebbero essere le indicazioni per una gestione ottimale dei singoli casi?

R. Il coinvolgimento del paziente nella decisione terapeutica è fondamentale al fine di “personalizzare” la scelta della terapia che meglio si adatta alle sue esigenze. È auspicabile infatti affidarsi a centri in cui le decisioni vengano prese da un team multidisciplinare che valuta ogni singolo caso e che successivamente discuta e condivida con il paziente stesso la scelta terapeutica.

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