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PDTA del tumore della vescica - I nostri commenti

PDTA DEL TUMORE ALLA VESCICA

I nostri commenti, i nostri contributi

 

CONTENUTO:

 

Generale

Il Paziente al Centro del PDTA

PDTA nazionale del carcinoma della vescica – La nostra analisi

Commenti, considerazioni e raccomandazioni  sul PDTA del Tumore della Vescica

Informazioni per il paziente

Considerazione conclusiva

 

PDTA del Tumore della Vescica – GENERALE

Dopo avere partecipato alla Consensus Conference Uro-Oncologica del 27 giugno 2019, a Bologna, e dopo avere letto quanto è stato sviluppato, proposto e discusso in merito al PDTA del carcinoma della vescica riteniamo utile al fine del completamento di questo importante lavoro, sottoporvi alcune riflessioni a titolo di contributo da parte dell’unica Associazione di Pazienti coinvolta in questa patologia.

Premettendo che comprendiamo tutte le criticità che avete dovuto affrontare per il perseguimento dell’obiettivo del consenso e della condivisione, auspichiamo ora che i  tempi di applicazione di quanto definito a Bologna  possa diventare esecutivo al più presto.

Altra importante premesse è che naturalmente non desideriamo fare alcun commento legato gli aspetti clinici, diagnostici e terapeutici. A Milano c’è un proverbio che recita “Ofellee fa el sò mestee”, che significa che per certe cose bisogna lasciar lavorare i professionisti, quelli che hanno una specifica competenza.

Cionondimeno ci piacerebbe che alcuni indicatori di efficienza/appropriatezza (vedi: tempi refertazione istologica del tessuto prelevato in corso di resezione endoscopica (20 gg.) oppure Volume di pazienti sottoposti a cistectomia radicale secondo un timing adeguato - entro 8 settimane dalla refertazione patologica di malattia invasiva = buono se pari o superiore all’80% - assurgessero  a rango di “must”.

Questo bisogno, che risponde a una necessità clinica, dal punto di vista del paziente  ha invece valore psicologico in quanto più lunghi tempi d’attesa influiscono negativamente sullo stress e sugli stati d’ansia della persona malata.

In generale i due aspetti più delicati, che come Associazioni interessata ci sembrano costituire le barriere alla messa in atto di un progetto che copra efficacemente le quattro lettere che formano l’acronimo PDTA sono più di natura umana e culturale che organizzativa:

  1. TEAM MULTIDISCIPLINARE / MULTIPROFESSIONALE

Perché questa filosofia di lavoro, che è uno dei principi base del PDTA stesso,  sia efficace è necessario un cambiamento culturale da parte dei medici che, dal paradigma:

il “mio” paziente

dovrebbero passare a quello:

il “nostro caro” paziente

Nello studio teorico della costruzione di un PDTA abbiamo letto che una delle caratteristiche dei membri del Gruppo di Lavoro dovrebbe essere la motivazione ego ed etero riferita. Crediamo tuttavia che la scelta della figura del Team Leader sia di fondamentale importanza. Infatti affinché un team funzioni bene (in modo efficace ed efficiente) è necessario che ci sia una persona che “ci creda in prima persona” e che sia in grado di condurre e valorizzare le singole risorse, nei doversi momenti del confronto e della discussione del team multidisciplinare stesso.  Tuttavia vi prego prendere questa considerazione a titolo di contributo personale, avendo esercitato lo scrivente una lunga carriera nel management.

  1. ASPETTI ASSISTENZIALI DEL PDTA

 Anche se apprezziamo lo sforzo, nelle intenzioni, di tenere conto del paziente abbiamo sentito poco parlare, almeno per il momento,  della concreta partecipazione attiva del paziente o delle Associazioni che lo rappresentano. Abbiamo anche sentito parlare in modo marginale e, soprattutto non dettagliato, degli aspetti legati alla Assistenzialità e al Coinvolgimento attivo del Paziente.

In questo contesto abbiamo tra l’altro visto messa in scarsa evidenza la figura del Case Manager che, a nostro avviso, dovrebbe  avere un ruolo di collegamento prioritario  tra TMD e Paziente.

IL PAZIENTE AL CENTRO DEL PDTA

Cosa si chiedono paziente e caregiver all’inizio del percorso di cura?

  • Sono nel posto giusto?
  • È stato sentito il parere di tutti gli specialisti?
  • La cura è quella più adatta al mio caso?
  • Ci sono terapie innovative?
  • È disponibile qualche sperimentazione?
  • Chi può aiutarmi nel percorso oltre al medico?

Il paziente infatti vuole sapere, possibilmente con parole semplici.

Nello sviluppo di un PDTA è pertanto di fondamentale importanza la condivisione delle opzioni terapeutiche con il paziente che deve essere informato in modo adeguato e reso consapevole della diagnosi, della prognosi e dei possibili effetti indesiderati dei vari trattamenti.

I benefici che derivano ad un paziente informato sono:

  • un maggior controllo sulla situazione;
  • un maggior coinvolgimento, che aumenta la volontà di aderenza alle scelte terapeutiche fatte;
  • maggior consapevolezza e accettazione in caso di passaggio dalla terapia alle cure palliative.

Oltre a ciò è bene ricordare che il Coinvolgimento Attivo (Engagement) nel processo di cura  risulta essere una possibile risposta al miglioramento dell’efficienza del Sistema. La persona informata e proattiva è attualmente una risorsa poco valorizzata, ma essenziale per migliorare l’efficacia e la sostenibilità dei processi di cura.

Le ricerche mostrano infatti come il coinvolgimento attivo dei malati nel processo di cura abbia

un impatto

  • sui risultati clinici,
  • sui comportamenti preventivi e
  • sui costi sanitari

 

Insomma fa bene a tutti!

 

 

PDTA NAZIONALE DEL CARCINOMA DELLA VESCICA – LA NOSTRA ANALISI

Le cose di cui prendiamo atto (estratto del documento ufficiale)

 

MISSION TMD Uro-Onco                                                                                                             

  • Agevolare la creazione di team multidisciplinari
  • Trasformare un team multidisciplinare in team multiprofessionale
  • Agevolare un processo culturale
  • Advocacy Group – Coinvolgimento delle Associazioni pazienti
  • Unanimità di pensiero scientifico da trasferire ai decision makers istituzionali

 

Sezione 1. Standard e item per il set up di una Genito-Urinary Cancer Unit / Network / Team Multidisciplinare:   requisiti generali e massa critica

13  Non Core Team

  1. Un Medico Oncologo palliativista responsabile dei trattamenti palliativi e Best Supportive Care.

   Obbligatorio.  Attivazione: 1 anno

  1. Uno Psicologo con esperienza nella gestione dei pazienti affetti da neoplasia genito-urinaria. Se lo Psicologo non è membro attivo della GU-U o dei GU-N la sua collaborazione anche in networking deve essere definita formalmente

Obbligatorio.   Attivazione: 1 anno

  1. Uno o più Fisiatri e uno o più Fisioterapisti con esperienza nella prevenzione e nel trattamento delle complicanze peri-operatorie oltre che nella preabilitazione e riabilitazione precoce post-operatoria

Obbligatorio.    Attivazione: 1 anno

14 Non Core Team. Uro-andrologo e Urologo funzionalista

  1. Un Urologo con competenza in Andrologia e riabilitazione sessuale coadiuvato da un infermiere qualificato

Obbligatorio.  Attivazione: 1 anno

  1. Un Urologo funzionalista esperto nella riabilitazione funzionale e in particolare della continenza urinaria post-operatoria

Obbligatorio.    Attivazione: 1 anno

15 Non Core Team. Geriatra

Un Medico Geriatra esperto nell’assistenza a pazienti anziani affetti da neoplasia vescicale. Se il Geriatra non è membro attivo della GU-U o dei GU-N la sua collaborazione anche in networking deve essere definita formalmente

Facoltativo.

16 Coordinatore dei Trial Clinici

Uno o più Coordinatori di trial clinici, sia figure mediche che infermieristiche e amministrative, responsabili della gestione degli studi clinici e dei protocolli di ricerca. Il ruolo di Coordinatore dei trial clinici può essere coperto anche da un componente del Non Core Team

Facoltativo. 

GU-U / GU-N / TMD – Organizzazione Clinica

17 Meeting Multidisciplinari

  1. Almeno un incontro multidisciplinare alla settimana per la gestione di nuovi casi di pazienti affetti da neoplasia vescicale o di pazienti con recidiva di malattia dopo trattamento primario.

I casi da discutere nei Meeting multidisciplinari saranno selezionati da un Case Manager identificato tra i membri del TMD

Obbligatorio.  Attivazione: immediata

  1. E' raccomandabile che il caso clinico venga discusso nel Meeting Multidisciplinare non oltre 15 giorni dal completamento della diagnosi e della stadiazione clinica della malattia

Obbligatorio. Attivazione: immediata

19 Follow-up

Tutti i pazienti devono essere seguiti nel periodo successivo al completamento di ogni procedura terapeutica (follow-up) sotto la supervisione di un membro del Core Team (preferibilmente il responsabile del trattamento iniziale) o da personale professionale formato e attivamente collaborante con la GU-U / GU-N

Obbligatorio      Attivazione: immediata

  1. 1. I membri del Core Team al termine dell’incontro multidisciplinare devono giungere ad un accordo circa le indicazioni cliniche. Tale accordo deve essere riportato in un documento scritto firmato in formato digitale da tutti i membri presenti al meeting

Obbligatorio.  Attivazione: immediata

GU-U / GU-N / TMD – Item di set up

23 Disponibilità dei Servizi

Un foglio sintetico in formato digitale, chiaro e facilmente comprensibile contenente diagnosi,  trattamento consigliato e programma di follow-up  deve essere redatto a seguito della  valutazione multidisciplinare e reso disponibile per il paziente

Obbligatorio      Attivazione: immediata

24 Disponibilità dei Servizi

  1. I referti istologici contenenti gli elementi di diagnosi di neoplasia vescicale avvenuta in base a prelievi bioptici, esiti di TUR o di cistectomia dovrebbero essere comunicate al paziente da un membro del Core Team della GU-U o del GU-N

Obbligatorio.   Attivazione: immediata

  1. Sarebbe preferibile che un supporto psicologico sia disponibile al momento della comunicazione della diagnosi

Facoltativo.

  1. La GU-U o il GU-N deve disporre di almeno uno spazio dedicato per i colloqui con il paziente in grado di garantire il dovuto confort e la dovuta privacy

Obbligatorio.  Attivazione: immediata

25 Disponibilità dei Servizi

I pazienti che hanno ricevuto un trattamento devono essere seguiti in follow-up dai membri della GU-U o GU-N o in alternativa da medici collaboranti con la GU-U o GU-N

Obbligatorio.   Attivazione: immediata

 

29 Patient Advocate or Advocacy  Group Member

Membri di Fondazioni, Organizzazioni locali, Regionali o Nazionali rappresentanti I pazienti oncologi, dove presenti, dovrebbero essere integrati nel network di comunicazione e confronto medico-paziente della GU-U o del GU-N

Obbligatorio.   Attivazione: 2 anni  (Perché?...).

 

PRIMA CONSIDERAZIONE

Come associazione di Pazienti immaginiamo che il SSN e/o le singole strutture ospedaliere non abbiano (o possano trovare) le risorse umane ed economiche da destinare alla copertura dei costi di una figura professionale dedicata nel Case Management. Probabilmente il problema delle risorse impatta già anche con quanto definito nella Consensus conclusiva di  Bologna.

Siamo tuttavia consapevoli che i PDTA rappresentino la contestualizzazione delle Linee Guida, relative alla patologia nelle specifiche realtà  di ogni singola azienda ospedaliera permettendole  il miglior percorso praticabile all'interno della propria organizzazione.

Siamo quindi  convinti che a livello nazionale sia opportuno esternare e palesare tutti gli aspetti degni di attenzione per miglioramento al fine del benessere del paziente. È chiaro che poi ogni organizzazione dovrà fare i conti con le proprie risorse e, come sempre operare delle scelte.

Tuttavia alcuni punti, non legati al puro aspetto economico, ci sembrano imprescindibili, pertanto ad ognuna delle nostre evidenze abbiamo voluto dare un punteggio da 1 (difficile /scarsa fattibilità)  a 3 (facile/alta fattibilità) in termini di:

  • Impegno economico;
  • Impegno organizzativo;
  • Competenze specifiche.

Ad integrazione di quanto riportato nel punto 29 del GU-U / GU-N / TMD – Item di set up

Riteniamo inoltre che, con un po’ di buona volontà , sia possibile coprire parte delle attività sotto evidenziate attraverso la stretta collaborazione tra gli infermieri professionali in carico alle strutture ospedaliere stesse e le Associazioni di Volontariato.  PaLiNUro, naturalmente da la sua disponibilità fino da ora!

Loghi ocietà Scientifiche

PDTA del Tumore della Vescica – MAPPE (Riclassificazione PaLiNUro)

 

  1. Percorso diagnostico e definizione del grading

 

TUMORE SUPERFICIALE

 

  1. NMIBC a basso grado (G1-2), basso rischio di recidiva e basso rischio di progressione

* primitivo, cTa, citologia negativa, < 3 cm, singolo.

Stadio clinico: ecografia + citologia +/-cistoscopia

 

  1. NMIBC a basso grado (G1-2), alto rischio di recidiva e basso rischio di progressione *cTa, cT1, recidivo, citologia negativa, >3 cm/plurifocale.

Stadio clinico: ecografia + citologia +/-cistoscopia

  1. NMIBC ad alto grado (G2-3), alto rischio di recidiva e basso rischio di progressione

 

*Ta, cT1, primitivo, <3 cm, singolo, CIS assente/monofocale, UP negativa

Stadio clinico: URO-TC + TURBT

  1. NMIBC ad alto grado (G2-3), alto rischio di recidiva e alto rischio di progressione

*cT1,primitivo/recidivo, > 3 cm, con CIS/ UP positiva, BCG failure.

Stadio clinico: URO-TC + TURBT

TUMORE INFILTRANTE

 

  1. MIBC cT2 - cT4a

Stadio clinico locale: URO-TC +  TURBT

  1. MIBC cT4b

Stadio clinico locale:

URO-TC (RM) + TUR

  1. MIBC N2,N3/M+

Stadio clinico:

TC Torace, URO-TC  (RM); Scint. Ossea

 Società Internazionali

 

Flow Char Assistenzialità

Commenti, considerazioni e raccomandazioni

sul PDTA del Tumore della Vescica

Esclamativo

 

PRESA IN CARICO (DOPO LA DIAGNOSI)

Si suggerisce di prevedere congiuntamente al programma di stadiazione (neoplasia accertata), la consegna di un opuscolo informativo di sintesi sulla patologia e sui dati utili per l’ammalato e per il caregiver. Suddetto opuscolo potrebbe essere fornito dal Case Manager o da un Volontario dell’associazione dei Pazienti.

Le informazioni contenute dovrebbero essere:

  • Indicazione degli steps del percorso clinico
  • Spiegazioni della diagnostica e degli eventuali trattamenti
  • Sostegno psicologico modalità e coordinate per accedere al servizio
  • Numeri di telefono utili = CAS / Case Manager e Segreterie Specialisti TMD)
  • Diritti dell’ammalato
  • La coordinate per una sistemazione logistica conveniente per il caregiver, nel caso la residenza dell’ammalato fosse fuori Regione.

Valutazione fattibilità

  • Impegno economico =       3
  • Impegno organizzativo = 2
  • Competenze specifiche = 3

DISCUSSIONE CON TMD – Punti 23 e 24 GU-U / GU-N / TMD – Item di set up

 

  1. Un foglio sintetico in formato digitale deve essere reso disponibile per il paziente.
  2. I referti dovrebbero essere comunicate al paziente da un membro del Core Team.

Dopo diverse considerazioni e confronti interni ed esterni all’associazione , per i pazienti pei i quali il PDTA prevede una valutazione multidisciplinare, suggeriamo caldamente di prevedere un colloquio congiunto di tutti gli specialisti con il paziente, da effettuarsi in coda con la discussione del caso clinico da parte del Team. Anche in caso di teleconferenza.

Questa opzione rassicura la persona dandogli fiducia nel sistema di cura a cui affida la propria  vita e rappresenta pertanto un importante atto d’attenzione e di affermazione della centralità del paziente stesso.

Valutazione fattibilità

  • Impegno economico =       3
  • Impegno organizzativo = 1
  • Competenze specifiche = 3

COMPRENSIONE DEL CONSENSO INFORMATO

È indispensabile prevedere i giusti tempi e le giuste modalità per permettere al paziente di recepire e consentire in modo consapevole alle terapie.

Una comunicazione adeguata, con tempi e modalità idonei, infatti, consente da un lato di migliorare l’aderenza alle terapie e dunque l’efficacia e la sicurezza dell’intervento assistenziale; dall’altro rafforzare l’alleanza medico-paziente e contrasta e riduce il contenzioso. In tali prospettive una comunicazione adeguata diventa fonte di economie per il Servizio Sanitario Nazionale. Anche in questo caso è sufficiente l’intervento di un infermiere dedicato o di un Volontario.

Valutazione fattibilità

  • Impegno economico =       3
  • Impegno organizzativo = 2
  • Competenze specifiche = 2

INSTILLAZIONI VESCICALI

Per un Paziente affetto da Tumore Superficiale la malattia è un matrimonio a vita!

In questo caso risulta evidente la necessità di informazione sui protocolli standard di cura, con evidenza degli eventuali effetti collaterali (BCG, MITOMICINA, altri chemioterapici, ecc….) oppure, nel caso in cui ne fosse previsto l’impiego, sui metodi di induzione con calore “device assisted”: Synergo, EMDA).

È infatti importante illustrare al paziente, come del resto lo farebbe il bugiardino  di un normale farmaco, come essere preparato agli eventuali effetti collaterali e come meglio favorire l’efficacia del trattamento

per permettergli di porre in atto tutte quelle azioni parallele e favorevoli al trattamento per esempio con il BCG (restrizione liquidi, movimento, durata trattenimento del farmaco, giusta sequenza…).

Sempre nella stessa sede dovrebbero essere indicati gli eventuali rimedi riguardo il problema di avere una capacità vescicale ridotta e l’impellenza incontrollabile di urinare.

Sarebbero infine gradite informazioni sulle procedure di accesso alle cure con relative tempistiche.

Anche in questo caso dovrebbe essere il Case Manager o il medico responsabile del trattamento a farsi carico dell’azione.

 Valutazione fattibilità

  • Impegno economico =       3
  • Impegno organizzativo = 2
  • Competenze specifiche = 3

CHIRURGIA

Un confronto per la scelta delle opzioni chirurgiche

È questo uno dei momenti più delicati del percorso clinico della persona.  L’informazione

sull’evoluzione  della malattia e la diagnosi di alta rischiosità, accende la necessità di mille chiarimenti sulle prospettive, sulle soluzioni/scelte chirurgiche più adeguate (CISTECTOMIA RADICALE sia con neo-vescia che con stomia/e valutando attentamente la modalità della chirurgia, con la robotica o a cielo aperto) e su possibili ed eventuali alternative – quando è previsto e/o possibile -  a livello di TERAPIA CONSERVATIVA.

Una breve chiacchierata con il Core TMD sarebbe il regalo più bello che si potrebbe fare a un paziente. Il momento è talmente cruciale e delicato che un colloquio allargato sarebbe fortemente raccomandato. In alternativa sarebbe sufficiente un costruttivo confronto con il medico responsabile del trattamento, naturalmente esteso al caregiver. Ci rendiamo conto che ai medici che ci stanno leggendo queste richieste di coinvolgimento del paziente con il TMD possono sembrare esagerate rispetto a quanto succede ora. Tuttavia l’implementazione dei PDTA coi suoi  Team Multidisciplinari, dovrebbe varare anche un nuovo approccio relazionale multiprofessionale con il paziente.

Valutazione fattibilità

  • Impegno economico =       2
  • Impegno organizzativo = 2
  • Competenze specifiche = 1

Simulazione Bricker

Con largo consenso degli associati di PaLiNuro questa è una pratica molto apprezzata da chi si sta preparando alla cistectomia radicale. Nel prericovero dovrebbe essere obbligatoria la simulazione della stomia con l’applicazione della placca adesiva e di una sacchetta  colma d’acqua con conseguente deambulazione e mantenimento per la durata  minima di un’ora. Questo tipo di attività preventiva attutisce l’impatto psicologico e facilita. l’accettazione.

La manovra dovrebbe essere fatta da un’infermiera dedicata.

Valutazione fattibilità

  • Impegno economico =       3
  • Impegno organizzativo = 2
  • Competenze specifiche = 2

ERAS

Percorso ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Inutile aggiungere ulteriori dettagli. Sarebbe molto gradito ed auspicabile. Inseriamo anche questa evidenza sebbene comprendiamo quanto sia difficile praticarlo alla stato attuale.

Valutazione fattibilità

  • Impegno economico =       1
  • Impegno organizzativo = 1
  • Competenze specifiche = 1

Sostegno al Caregiver

L’intervento con la robotica comporta fino a 12 ore d’attesa prima del rientro in camera del paziente. Quello a cielo aperto è comunque molto lungo.

È umano e richiede veramente il minimo sforzo dare ai caregiver delle informazioni sull’andamento di questa lunghissima chirurgia con un intervallo massimo di tre ore. Non c’è bisogno di entrare nei particolari. È sufficiente dire. “Sta preseguendo tutto come previsto!”. Non è più ammissibile lasciare chi attende con ansia nella più totale indifferenza.

In questo caso l’attività potrebbe essere svolta da un’infermiera del Team operatorio.

Valutazione fattibilità

  • Impegno economico =       3
  • Impegno organizzativo = 3
  • Competenze specifiche = 3

FOLLOW – UP nel Tumore Superficiale

“Tutti i pazienti devono essere seguiti nel periodo successivo al completamento di ogni procedura terapeutica (follow-up) sotto la supervisione di un membro del Core Team (preferibilmente il responsabile del trattamento iniziale) o da personale professionale formato e attivamente collaborante con la GU-U / GU-N”

In questa sede sarebbe opportuno dispensare al paziente informazioni sia sullo stile di vita a livello nutrizionale con relativi consigli/suggerimenti su cibi e bevande durante e dopo le cure in funzione della diagnosi e della terapia che informazione sulla coesistenza della terapia con i farmaci in corso di assunzione per pregresse patologie.

In questo caso sarebbe auspicabile che l’informazione fosse trasmessa da un medico nutrizionista e/o dal medico responsabile del trattamento.

Valutazione fattibilità

  • Impegno economico =       2
  • Impegno organizzativo = 2
  • Competenze specifiche = 2

DIMISSIONI dopo la Cistectomia Radicale

Dimissioni libero da drenaggio

Un paziente dovrebbe essere dimesso solo quando libero da stent e drenaggi vari. Secondo il nostro parere sono ammissibili le dimissioni solo con il catetere e sacca urinaria.  L’intervento con la robotica non giustifica una dimissione dopo otto giorni dall’intervento con un carico inumano di adempienze a carico del paziente o dei suoi caregiver. È ovvio che oltre l’incompetenza  nell’effettuare medicazioni, pulizie e ricambi aggiunge ansia e stress a quelli già generati dai timori di complicanze del post operatorio, dall’attesa dell’istologico e dall’incertezza del funzionamento della nuova idraulica.

Valutazione fattibilità

  • Impegno economico =       1
  • Impegno organizzativo = 2
  • Competenze specifiche = 3

Tornare a casa con i drenaggi.

Sempre nel caso di portatori di neovescica, operati con la robotica, quando dimessi non totalmente liberi da sacche e drenaggi sarebbe necessario prevedere che negli ultimi due/tre giorni, prima delle dimissioni, il il caregiver imparasse sotto il controllo e la direzione del team infermieristico a gestire tutte le manovre necessarie alla manutenzione delle sacche e del lavaggio della neovescica.

In caso d’impedimento o di rifiuto sarebbe invece utile che, congiuntamente al certificato di dimissioni (o all’interno dello stesso),  fosse rilasciato un certificato specialistico in cui si attesti la necessità di Assistenza Domiciliare da attivare da parte del MMG.

Valutazione fattibilità

  • Impegno economico =       3
  • Impegno organizzativo = 3
  • Competenze specifiche = 3

 

Rieducazione del Pavimento Pelvico

Il problema dell’incontinenza urinaria, una volta libero dal catetere e in dimissione, è un enorme problema per tutti i pazienti portatori di neovescica  a cui dovrebbero essere date indicazioni sui tempi, le coordinate e le  modalità con cui accedere alla fisioterapia per rafforzare il pavimento pelvico.

Valutazione fattibilità

  • Impegno economico =       2
  • Impegno organizzativo = 2
  • Competenze specifiche = 2

 

Come ti gestisco il Bricker

Non sempre agli urostomizzati viene fatto un adeguato training per la gestione della stomia e della sacchetta. Quando ancora in ospedale il paziente tende a non guardare - per la paura di rimanere impressionato nello scoprire il proprio corpo deturpato - l’infermiere quando fa la medicazione e il cambio del device. Inoltre non è evidentemente sempre lo stesso infermiere ad effettuare questa pratica.

Cionondimeno è indispensabile che il paziente sia dimesso quando in grado di autogestirsi. È pertanto necessario che negli ultimi due/tre giorni, prima delle dimissioni, il paziente impari tutte le manovre del caso sotto il controllo e la direzione del team infermieristico.

Valutazione fattibilità

  • Impegno economico =       3
  • Impegno organizzativo = 2
  • Competenze specifiche = 3

Dimissioni e bicarbonato

All’atto delle dimissioni dovrebbe essere previsto in modo standard l’Emogasanalisi per valutare l’equilibrio dell’acido-base ed eventualmente per compensare con il corretto contributo di bicarbonato. Finora questa pratica di prescrivere il bicarbonato ci sembra poco finalizzata al reale bisogno del paziente e dovrebbero essere finalizzata ad obiettivi di funzionalità renale.

Valutazione fattibilità

  • Impegno economico =       2
  • Impegno organizzativo = 2
  • Competenze specifiche = 3

Prevenire i problemi post operatori

In considerazione dell’impatto dell’intervento demolitivo dovrebbero essere date indicazioni

dei possibili problemi che potrebbero emergere (spiegazione del possibile evento stesso ed eventuale soluzione, se già disponibile e codificata) e dei possibili specialisti da contattare per risolvere il problema (nominativo e coordinate telefoniche), tra l’altro figure già previste nel Non Core Team (vedi sopra). A titolo esemplificativo evidenziamo qui di seguito gli eventi di cui abbiamo riscontrato maggiore frequenza:

  • Problemi d’incontinenza, ipercontinenza, ritenzione urinaria = Urologo funzionalista
  • Problemi intestinali Diarrea/Stipsi = Gastroenterologo;
  • Problemi legati all’alimentazione = Nutrizionista;
  • Problemi di gonfiore agli arti inferiori / Linfedema = Angiologo
  • Problemi di sessualità / impotenza sessuale = Andrologo

Valutazione fattibilità

  • Impegno economico =       3
  • Impegno organizzativo = 3
  • Competenze specifiche = 3

INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE

Simbolo Informazioni

 

 

Associazione PaLiNuro e FAVO/AiMac  dispongono già di una nutrita letteratura informativa realizzata a misura di Paziente. In ogni fase della malattia, mettiamo a completa disposizione delle Strutture ospedaliere che lo desiderino il seguente materiale:

  • Presa in carico = Un caldo benvenuto, stiamo per prenderci cura di te! - PaLiNUro
  • Tumore della Vescica. Le cose che bisogna sapere - PaLiNUro
  • La Chemioterapia - AIMaC
  • La Radioterapia – AIMaC
  • Le Terapie Immuno Oncologiche – AIMaC
  • Immunoterapia e Tumore della Vescica – PaLiNUro (in progress)

Tutte queste pubblicazioni sono rese disponibili in formato cartaceo o su APP (in progress).

 

CONSIDERAZIONE CONCLUSIVA

 

Ci rendiamo conto che quanto evidenziato all’interno del presente documento possa già rientrare nelle normali pratiche di diverse strutture ospedaliere e ce ne rallegriamo. Stiamo però parlando di Benchmarks, di chi ha fatto sue l’EBM,  l’EBN e l’EBP pertanto poche realtà virtuose.

Come Associazione abbiamo avuto la fortuna di constatare di persona che queste cose si fanno e funzionano. Il nostro augurio è pertanto che i nostri suggerimenti vengano accolti positivamente e che diventino oggetto di una pratica condivisa e sancita dalla pubblicazione del PDTA nazionali del carcinoma della vescica.

 


Allarme carenza farmaci oncologici

Emergenza

Stiamo tranquilli ma pronti a farci sentire. Dopo la persistente carenza di Mitomicina un'altra fonte di preoccupazione incombe sugli amici affetti da tumore superficiale della vescica. 

Tutto è nato a seguito della persistente carenza di Mitomicina (acc! i nomi dei farmaci noi pazienti non li possiamo menzionare!). Come PaLiNUro, ce ne siamo occupati nel mese di luglio pubblicando la notizia sulla nostra newsletter.  Notizia a cui ne seguiva un’altra che aveva l’obiettivo di dare l’allarme e segnalare la nostra preoccupazione per la minaccia annunciata della carenza di un farmaco molto più diffuso e importante, impiegato nelle instillazioni vescicali. Meglio non dire il nome (poi vi spiegherò perché!) però è facilmente intuibile: è una parola formata da tre lettere, dai! Comunque, per quelli che hanno letto l’articolo del nostro Alessandro Boni non ci sono segreti.

Tra l’altro anche il presente articolo avrebbe dovuto essere scritto da Alessandro Boni la persona esperta di tumore superficiale alla vescica di PaLiNUro ma, dal momento che è persona direttamente interessata alla malattia e che pertanto potrebbe essere coinvolto emotivamente nella questione, scrivo io che ho avuto la fortuna di avere da subito un tumore infiltrante e che in pochi mesi ho risolto tutti i miei problemi.

Io non sono coinvolto emotivamente e non sono nemmeno una persona facile da strumentalizzare, perché sono per natura molto diffidente.  Proprio a questo proposito un eminente rappresentante dalla comunità medico scientifica mi ha preso sotto braccio, nella pausa caffè di un congresso sui tumori del genito-urinario, tenuto nei giorni scorso all’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, mettendomi all’erta proprio sul pericolo di essere strumentalizzato dalla Farmaceutiche.  Stia tranquillo dottor Bracarda, forse le può essere sembrato e, forse qualcuno sta pensando di potermi pilotare. Guai a lui!...Quello che m’interessa è la salute del paziente. Paziente che da la fiducia a PaLiNUro perché vi si sente rappresentato, soprattutto per la difesa dei suoi diritti.

Scrivo in questo modo, forse un po’ aggressivo ma, il tempo che ho a disposizione è oramai sempre  meno e pertanto questa memoria deve valere per tutti: per i pazienti, per i nostri amici medici, per le farmaceutiche che ci stanno vicino (ma che non sono sempre sincere al 100%) e per AIFA e le Autorità in generale.

Evidentemente l’articolo della nostra newsletter una delle due farmaceutiche  direttamente interessate che, toccata nel vivo, ci ha messo  al corrente della sua posizione . Tuttavia per avere un’idea completa dello scenario in cui si svolge questa cosa  è stato per noi indispensabile sentire anche la campana dell’altro player (fornitore) del farmaco. Per farla breve il grafico che segue riassume il cuore del problema:

BCG

CIFRE DI NON FACILE RICOSTRUZIONE.

I numeri evidenziati in questo grafico sono stati ricostruiti attraverso delle stime. Non ci risulta che esista un dato ufficiale. Un primo calcolo l'avevo fatto io partendo dal numero di diagnosi annuali di tumore superficiale della vescica (ca. 23.000 casi) e quindi ipotizzandone una quota candidabile alle instillazioni vescicali, Mitomicina compresa, ed espandendo questo numero ad almeno tre anni consecutivi. La cifra risultava abbastanza alta. L’ho voluta verificare con l'amico Dottor Renzo Colombo, conosciuto e stimato da tutti noi, che mi ha indicato una cifra, abbastanza in sintonia, di circa 50.000 instillazioni all'anno. Prima di pubblicare il presente articolo, per correttezza, l'ho inviato in visione ai due contraenti, uno dei quali, sulla base dei dati effettivi di vendita annuale del farmaco, mi ha comunicato che secondo loro la cifra era esagerata Quindi, conservativamente abbiamo utilizzato i 20.000 casi sopra citati.

I due più importanti fornitori del mercato si dividono praticamente il business (il giro d’affari) in modo paritetico; per assurdo gode di un piccolo vantaggio mercantile il prodotto generico.

Attualmente, e fino a fine anno, non dovrebbero esserci problemi di approvvigionamento. Lo scenario è purtroppo destinato a diventare più triste da dicembre e peggiorare da gennaio 2020.

Da quel periodo infatti il fornitore del farmaco generico potrebbe dimezzare la disponibilità per il mercato italiano, mentre il fornitore del brand ufficiale non sa darci risposta su quello che potrà/intende fare in questa sfortunata circostanza:  potrà colmare la carenza oppure diminuirà a sua volta le forniture?... Su questo importante punto  vuole  tuttavia puntualizzare che negli ultimi 12 mesi non ha mai notificato nessuna situazione di temporanea carenza alle Autorità competenti ( AIFA e Istituto Superiore di Sanità) e che per quanto riguarda il futuro, oggi non è semplice fare previsioni. La filiale italiana sta comunque costantemente monitorando, con attenzione, la situazione  per poi valutare in da farsi.

Naturalmente ad AIFA abbiamo già chiesto un incontro attraverso la procedura “Open AIFA”. La nostra richiesta è già stata formalizzata e siamo in attesa di essere convocati.

AIFA è proprio la ragione per cui non cito i nomi dei farmaci: difatti i rappresentanti dei pazienti sono ascoltati, ma devono parlare tra le righe, non possono citare nome dei farmaci, per intenderci. Proprio come mi sto sforzando di fare in questo momento!...

Un appunto che comunque mi sento di fare, non ad AIFA, ma ai suoi funzionari, è che gli farebbe bene frequentare qualche corso sulla negoziazione. Personalmente credo talmente tanto nella formula “Win – Win” (e cioè che in una negoziazione ci debba essere reciproca soddisfazione) che avevo chiamato la mia aziendina “Win Distribuzione”. Gli ultimi anni della mia attività professionale sono stati abbruttiti da clienti super potenti che non lasciavano nessuno spazio al dialogo per la condivisione. Esercitavano solo il potere impositivo che gli veniva conferito dalla loro posizione negoziale. 

Credo che a questo punto valga la pena ricordare che un’azienda privata vive perché fa profitto. È una regola di mercato. “Profitto” non è una parolaccia! Fare profitto vuol dare essere sani e potere fare vivere bene e dare sicurezza ai propri dipendenti e, a anche ai propri fornitori. Certo, qualcuno potrebbe dire: “ma in questo modo i prezzi salgono!”. Il Mercato purtroppo non è sempre semplice, anche se le sue regole lo sono. E poi c’è l’Europa. Ve ne siete accorti? Questa Europa è così vituperata. Lo sarebbe forse meno se fosse capace di uniformare il fisco, le tariffe postali, i prezzi dei farmaci, ecc.

A proposito: perché i prezzi dei farmaci non vengono negoziati a livello di EMA (l’ente europeo del farmaco)? In definitiva cosa ci interessa se i negoziatori di AIFA sono i più bravi in Europa a spuntare i prezzi più bassi se poi il nostro prodotto va a finire nei Paesi i cui negoziatori sono stati, magari, un po’ più comprensivi nei confronti della farmaceutica, concedendogli una quotazione più alta.

È questa la ragione per cui i farmaci mancano in Italia! Siete stati bravi: avete negoziato il miglior prezzo, ma noi siamo senza prodotto, perché quello destinato ai nostri pazienti va all’estero, magari ad ingrassare la pancia di qualche speculatore disonesto, …. (e qui ci vorrebbe una sana imprecazione che i miei collaboratori mi hanno fatto tagliare!) …diciamo le cose come stanno!...Se il prezzo fosse negoziato a livello europeo parte di questi problemi cesserebbero!

Questa è la prima grande battaglia in cui si impegna PaLiNuro. L’ho scritto a tutti: per difendere i diritti dei miei pazienti sono disposto a fare tutto e a prendermi le conseguenti responsabilità delle possibili conseguenze. Sono pronto alla querela, all’interdizione dal pubblico ufficio, anche alla galera.  Chi mi conosce sa che non sono un politico e che pertanto non dico le cose solo per prendermi dei voti. Ho quasi 70 anni e dalla vita ho avuto tutto quello che dovevo avere, non ho nulla da perdere!...

Non è naturalmente nelle mie facoltà, ma mi piacerebbe, anche andando contro le regole del mercato,  che la aziende si parlassero, si confrontassero: questo non vuole dire solo fare dei giochi sporchi sottobanco, naturalmente!....  L’epoca in cui viviamo è fatta di relazioni. Relazioni che devono svilupparsi in modo più moderno e adeguato. Personalmente credo nella Rete e sono convinto che fare Rete sia utile a tutti i livelli, anche in un onesto confronto competitivo.

Ho avuto il bisogno di scrivere queste poche note nell’attesa che le cose decantino. Nella newsletter di ottobre prometto di darvi un aggiornamento.

A tutti gli amici affetti da tumore superficiale desidero comunque dire che anche in questa battaglia non sono soli. Amici, sappiate che la cosa che mi darebbe più dolore sarebbe sapervi senza farmaco, senza trattamento e in una condizione psicologica devastante! Per stare male il cancro non è sufficiente?...

Sappiate comunque che ho pronto un piano. Se la situazione non si risolverà e non ci verranno date garanzie sulla disponibilità di farmaco (prima di andare in galera!) sono pronto ad andare a bussare personalmente a tutte le porte dei più grandi editori per spingerli a sensibilizzare l’opinione pubblica sui problemi del carcinoma della vescica, attraverso i loro Mass Media. Il mio redazionale è già pronto!

Inoltre sarà mia cura intendo chiedere aiuti a FAVO (Federazione delle Associazioni di Volontariato Oncologico) perché ci aiutino a porre la questione sul tavolo delle forze politiche di Governo e opposizione che in casi del genere saranno sicuramente dalla parte dei diritti alla cura  dei cittadini, oltre tutto se pazienti con diagnosi tumorale.

Edoardo Fiorini


E intanto è in arrivo un nuovo stato d&#039;allerta: in USA carenza BCG

E INTANTO E' IN ARRIVO UN NUOVO STATO D’ALLERTA: IN USA CARENZA DI BCG.

Cosa possiamo imparare, cosa dobbiamo auspicare

Spesso si dice che quello che accade in USA prima o poi arriva in Europa. A proposito dell’attuale carenza negli States di BCG (Bacillus Calmette Guerin), farmaco efficace per il trattamento delle forme superficiali del tumore alla vescica, da alcuni nostri associati ben conosciuto e somministrato, possiamo dire che si tratta di una seconda volta.

Intanto una piccola introduzione sul farmaco. Il BCG fu scoperto all’inizio del secolo scorso e utilizzato per la prima volta nell’uomo nel 1921 per la prevenzione della tubercolosi. Successivamente si è compreso che le proprietà immunomodulanti del BCG potevano trovare utilizzo in varie patologie causate da micobatteri e non. Tra queste ultime, emerse il tumore non invasivo della vescica, per il quale fin dagli anni ‘70 del secolo scorso il BCG è utilizzato a livello universale, diventando, nel corso del tempo, il farmaco di elezione per questa patologia, pur con qualche limitazione in termini di efficacia e tollerabilità. E’ un farmaco che comunque ha oltre 40 anni, ma di questa anzianità e dei suoi effetti parleremo in conclusione dell’articolo.

Alcuni anni fa dunque, precisamente nel 2012, una delle due aziende farmaceutiche che commercializzavano il BCG, per motivi tecnici riguardanti la produzione del farmaco ne sospese la produzione, con effetti anche in Europa. Rimase come unica fonte di BCG approvato in USA la tipologia che va sotto il nome commerciale di OncoTICEÒ. Gli effetti furono una forte limitazione delle scorte e del farmaco messo in vendita con conseguente razionalizzazione del suo uso con metodiche proposte anche da parte dell’Associazione Urologi Italiani al pari delle altre Associazioni di specialisti in altri paesi del mondo.

Dopo qualche tempo, la produzione riprese i suoi livelli normali già a fine 2013 fino ad oggi. Adesso nonostante l’aumentata produzione di OncoTICEÒ, la quantità di BCG disponibile sul mercato sembra non essere sufficiente a soddisfare interamente le richieste di trattamento dei pazienti americani.

Già da tempo sia le Associazioni dei pazienti (la potente BCAN, di cui Palinuro è consorella) sia quelle degli Urologi Americani avevano posto l’attenzione sul problema, ma solo negli ultimi mesi la carenza di BCG si sta trasformando in un vero e proprio allarme. Sul sito web del Congresso dell’Associazione Americana di Urologia (AUA) che si è tenuto a Chicago lo scorso maggio, è comparso un “Allarme” che riportava la criticità della situazione di approvvigionamento di BCG, e in una sessione plenaria del Congresso dedicata al problema, alcuni clinici americani hanno denunciato l’impossibilità negli Stati Uniti di reperire il farmaco per i propri pazienti. Analoghi allarmi sono stati diffusi anche dalla stampa USA, vedi l’articolo apparso su “The Washington Post” il giorno 18 giugno.

  Per fronteggiare il problema in USA è stato redatto dalle principali associazioni  di urologi assieme a BCAN un decalogo in otto punti (https://www.bcan.org/wp-content/uploads/2019/05/BCAN-Letter-Re-BCG-Shortage-for-Web.pdf) per ottimizzare l’utilizzo del BCG disponibile, che prevede in alcuni casi la riduzione fino ad un terzo della dose normale.

Ne riportiamo la sintesi, precisando che il decalogo richiama analoghi orientamenti già a suo tempo espressi dall’Associazione degli Urologi Italiani nel 2012.

  • Il BCG non dovrebbe essere usato da pazienti a basso rischio
  • La chemioterapia vescicale (mitomicina – su questo farmaco di pari anzianità del BCG torneremo in conclusione di articolo, gemcitabina, epirubicina o docetaxel ) dovrebbe essere usata come opzione di prima linea in alternativa al BCG per pazienti con grado intermedio di rischio di tumore superficiale (NMIBC) con recidive di basso grado multifocali e lesioni livello Ta.
  • Il BCG può essere somministrato come terapia di seconda linea per gli stessi pazienti con rischio intermedio di NMIBC ma dovrebbe essere usata ancora la terapia chemioterapica durante la carenza di BCG.
  • Il BCG dovrebbe essere usato in via prioritaria per i pazienti con NMIBC di alto grado, T1 e CIS. Se non disponibile per questa tipologia di pazienti dovrebbe essere al massimo ridotta la dose di 1 / 2 o 1/ 3.
  • Per la terapia di mantenimento con pazienti affetti da NMIBC, ogni sforzo dovrebbe essere fatto per ridurre la dose a 1/3 per la durata di 1 anno.
  • In caso di perdurante scarsità di BCG la terapia di mantenimento potrebbe essere effettuata in via prioritaria soltanto a chi ha effettuato terapia di BCG fin dall’inizio.
  • Se il BCG non fosse proprio disponibile una preferibile alternativa potrebbe essere costituita dalla mitomicina (instillazione e mantenimento mensile per 1 anno). Altre opzioni: gemcitabina, epirubicina, docetaxel, valuribicina. Da valutare anche una sequenza di gemcitabina/docetaxel o gemcitabina/mytomicina sia per instillazione che per mantenimento.
  • A pazienti già all’inizio con situazioni di alto rischio (ad esempio alto grado , T1 con fattori di rischio aggiuntivi come CIS, infiltrazione dei linfonodi, coinvolgimento prostata/uretra) che non vogliono prendersi ulteriori rischi oncologici con agenti intravescicali alternativi al BCG, dovrebbe essere offerta una iniziale cistectomia radicale, se candidabili a tale soluzione chirurgica.

Riteniamo sia da sottolineare come in chiusura di tali indicazioni si precisa che eventuali decisioni devono essere espresse solo dopo informato confronto e discussione con il paziente anche con riguardo alle opzioni di trattamento durante il periodo di carenza di BCG anche con riguardo ad appropriate alternative.

Sia pure forzatamente questa negli USA potrebbe anche essere l’occasione per valutare con maggior profondità l’efficacia e la valenza degli attuali protocolli per migliorarne l’attuale standard e dare maggior impulso alla ricerca per farmaci alternativi di ancora miglior efficacia e minori effetti collaterali. Attualmente negli USA in effetti gli sforzi sono indirizzati anche ad individuare nuove e affidabili fonti di vaccino (e pare che qualche proposta sia già al vaglio dell’FDA (Food and drug administration che è l’organo che negli Stati Uniti autorizza la messa in commercio ed uso di farmaci) e soprattutto a scoprire valide alternative terapeutiche al BCG, come sopra dicevamo, più efficaci e meglio tollerate.

Da un punto di vista economico, come si rileva nello stesso articolo del Washington Post, non sono all’orizzonte impegni di altre case farmaceutiche in USA per la produzione del BCG in quanto, a livello di logica economica, gli investimenti non consentirebbero, alla luce del costo piuttosto basso del farmaco, un ritorno economico soddisfacente.

Da noi, Italia ed Europa, dove sono disponibili anche ceppi di BCG derivati da altri produttori asiatici, il problema non sembra al momento così critico, anche se si sono verificati casi di carenza temporanea di OncoTiceÒ, finora sporadici e rapidamente risolti.

Riprendendo quanto all’inizio accennato vi è stata una piccola tempesta di luglio relativa alla carenza di mitomicina presso l’Ospedale fiorentino di Careggi. Piccola tempesta, perché subito risolta senza troppi problemi per i 25 pazienti cui era stato sospeso. Non ci risultano carenza in altre regioni italiane ed il sospetto di una strumentalizzazione politica del caso, data anche l’enfasi mediatica suscitata, sproporzionata rispetto all’episodio ed alla stessa sequenzialità della procedura.

Occorre tuttavia mantenere alta l’attenzione e monitorare la situazione segnalando alla nostra Associazione eventuali casi di non disponibilità.

Vogliamo concludere con un auspicio. Pur riconoscendo efficacia nella cura del tumore superficiale a BCG e Mitomicina, i problemi attuali e potenziali della loro produzione forniscono un elemento ulteriore a rendere necessario di accelerare la ricerca, lo studio e la sperimentazione di farmaci alternativi.

Pur assicurando i due farmaci citati un buon livello di guarigione (siamo sul 70% dei casi) entrambi rappresentano in ogni caso soluzioni elaborate, definite e messe in uso circa 40 anni fa ed il 30 per cento di evoluzioni dell’NMIBC verso il peggioramento della malattia resta ancora una percentuale troppo alta, non soddisfacente e da abbassare drasticamente in linea con gli sviluppi conseguiti per altre patologie oncologiche. Questo anche in considerazione delle soluzioni successive ad una infausta diagnosi evolutiva costose per il sistema nonchè rischiose e peggiorative dal punto di vista di qualità della vita per il paziente.

Qualcuno ci ascolterà?

Di Alessandro Boni 


Congresso 30 novembre 2019

CONTENUTI

 

 RAZIONALE SCIENTIFICO E OBIETTIVI

 

Nei sistemi sanitari dei paesi più evoluti il coinvolgimento attivo dei pazienti, delle associazioni e dei gruppi di pazienti, nella gestione del percorso terapeutico e assistenziale e nei processi istituzionali e regolatori svolge un ruolo importante nei rapporti con tutti gli stakeholders del sistema salute: istituzioni sanitarie, payers, industria.

Grazie a questo coinvolgimento possono essere attuate politiche sanitarie più mirate ed efficaci.

L’associazione PaLiNUro, da oltre cinque anni ha iniziato in Italia un percorso a supporto dei pazienti affetti da patologie oncologiche dell’urotelio, affiancandosi agli urologi ai ricercatori e ai terapeuti per capire a che punto è la ricerca, quali siano le prospettive terapeutiche all’orizzonte. Alla base della filosofia di advocacy di PaLiNUro c’è il PATIENT ENGAGEMENT, approccio al paziente, che va oltre i tradizionali concetti di aderenza terapeutica, compliance ed empowerment. Il P.E. è connesso infatti ai fattori psicosociali, relazionali e organizzativi che favoriscono l'abilità del paziente di diventare più attivo, consapevole e partecipativo nella gestione del processo di cura.

OBIETTIVI DEL CONGRESSO

  1. Focalizzare l’attenzione sul “soggetto” paziente
  2. Favorire il confronto e la condivisione sul carcinoma uroteliale tra i principali stakeholders coinvolti (compreso il paziente): dalla diagnosi sintomatica al coinvolgimento degli specialisti fino alla fase di riabilitazione fisica e psicologica.
  3. Fornire sempre più indicazioni e strumenti formativi per migliorare modalità e linguaggio necessari per una efficace collaborazione Medico- Paziente.
  4. Sensibilizzare l'opinione pubblica e indirizzare i legislatori ad una maggiore attenzione nei riguardi delle problematiche e delle complessità legate ai tumori dell’urotelio nell'interesse dei pazienti attuali e futuri e più in generale di tutta la società

 

 

ATTI DEL CONGRESSO

Patient Engagement

 

Il coinvolgimento del paziente un anno dopo: cosa è stato fatto e cosa ancora c’è da fare

graffigna

G.Graffigna

Presentazione non disponibile

 

PaLiNUro: a che punto siamo

fiorini

E. Fiorini

Presentazione 

 

Tumori uroteliali

 

Epidemiologia del Carcinoma della Vescica e degli altri tumori uroteliali

 Colombo 1

 R. Colombo

Presentazione

 

Dai primi sintomi alla diagnosi precoce

Salvioni 2

R. Salvioni

Presentazione 

 

 Nutrizione e medicina integrata: complemento per la cura di problemi post-operatori ed effetti collaterali

Rigo 4

M. Rigo

Presentazione 

 

Approccio medico, farmacologico, chirurgico e non solo

 

Gestire il dolore durante le instillazioni vescicali 

Sommariva 2

M. Sommariva

Presentazione non disponibile

 

 Parliamo di chirurgia robotica: tutto bene con qualche ripensamento

Rocco 4

B. Rocco

Presentazione

 

Trials Clinici in corso e in programmazione

 

Come funzionano gli studi clinici: fasi, criteri di eleggibilità, attualità e prospettive,

Mosconi 1

P. Mosconi

Presentazione 

 

L'importanza della caratterizzazione genomica dei tumori per i pazienti 

Iacovelli 1

R. Iacovelli

Presentazione 1

Geografia dei trials clinici in Italia: dove reperire le informazioni

R. Iacovelli

Presentazione 2 

 

Nuove opzioni terapeutiche nella lotta contro il carcinoma uroteliale: Immunoterapia

 Raggi 2

D. Raggi

Presentazione

 

Nuove opzioni terapeutiche nella lotta contro il carcinoma uroteliale: Chemioterapia 

Hurle 1

R. Hurle

Presentazione

 

 Dal post-operatorio a una nuova vita

 

Pianificazione del percorso riabilitativo prima e dopo la chirurgia

Rinaldi 1

R. Rinaldi

Presentazione 

 

 Funzione renale, prevenzione del danno renale e accorgimenti nel paziente cistectomizzato

Cosmai 1

L. Cosmai

Presentazione 

 

 Incontinenza e ipercontinenza: cosa fare e cosa faremo?

Tagliabue 1

A. Tagliabue

Presentazione

 

Ottimizzazione nell’utilizzo di assorbenti igienici selezionati per applicazioni sportive

Pongolini 4

A. Pongolini

Presentazione  

A. Pongolini

L’importanza degli ausili per la gestione dell’incontinenza e dell’ipercontinenza urinaria

Approfondimento

  

DOMANDE E RISPOSTE

Tumori uroteliali

Dai primi sintomi alla diagnosi precoce

R. Salvioni

Domande:

E’ ormai evidente, dalle esperienze di noi pazienti – soprattutto donne – la enorme carenza della medicina generale nell’accompagnare a una diagnosi precoce. Quali sono secondo lei gli esami imprescindibili che il medico di base dovrebbe sempre prescrivere di fronte a un sospetto?

 

Abbiamo a disposizione tantissimi esami che possono essere utilizzati per una diagnosi della neoplasia uroteliale, tra questi l’ecografia è il più importante e il primo che dovrebbe essere utilizzato, ma la neoplasia uroteliale ha quasi sempre una diagnosi difficile e a volte lunga. La diagnosi precoce della neoplasia uroteliale rimane ancora purtroppo una chimera perché se non si manifesta il sangue nelle urine si arriva tardi.

 

La sola perdita di sangue come principale sospetto non rischia di ritardare una diagnosi precoce?

 

Il problema è come viene interpretato il sangue delle urine. Molto spesso di tratta di un sintomo casuale che non è strettamente riconducibile alla neoplasia. Se l’episodio si ripete allora andrò a indagare l’apparato urinario, ad esempio proprio con una ecografia come dicevamo prima.

Quali sono le tempistiche degli accertamenti che il medico di base deve assolutamente indicare a tutela della diagnosi il più possibile precoce del paziente?

 

Il medico di base dovrebbe innanzitutto, di fronte ai primi possibili sintomi, procedere immediatamente con l’urinocoltura prima di prescrivere l’antibiotico, oppure un esame citologico delle urine per la ricerca delle cellule tumorali. Se il problema non si risolve in un mese, di fronte a esami negativi, è buona prassi procedere con ulteriori accertamenti. Sulla questione delle tempistiche, che spesso sono dilatate nel tempo, si entra in un discorso che coinvolge tutto il sistema con particolare riferimento a questa patologia, in quanto sarebbe necessario garantire a tutti gli accertamenti il regime di urgenza. Qui si entra però in un discorso che va a toccare il tema della qualità di un servizio reso, e dei bisogni dei pazienti di fronte a questo servizio.

Quanto è importante la conoscenza da parte dei ginecologhi dei tumori uroteliali femminili? Il loro ruolo può essere determinante per una diagnosi precoce?

 

Mentre nell’uomo è più facile escludere o pensare a determinate patologie, nella donna non è così immediatamente chiara quale può essere la causa di un determinato sintomo, il ginecologo deve comunque procedere per gradi e rimandare al successivo specialista nel caso risulti chiaro che il sanguinamento delle urine possa essere riconducibile a un ambito diverso da quello di sua pertinenza. Rimane il fatto che la diagnosi nelle donne risulta più complicata e spesso più lunga di quella degli uomini.

Approccio medico, farmacologico, chirurgico e non solo

La richiesta di un secondo parere in oncologia: sfiducia o bisogno?

M. Maffezzini

Domande:

Con il termine di Seconda Opinione Medica (SOM) si intende il ricorso al parere di altro medico

e/o di altra istituzione al fine di confrontare, confermare o correggere una prima diagnosi o un’indicazione terapeutica. Tale procedura assume una rilevante importanza nel caso di patologie gravi e invalidanti o di situazioni che pongono il paziente in pericolo di vita.

Spesso, come immaginabile, veniamo contattati da pazienti sotto stress, impauriti dalla notizia della diagnosi di cancro e pieni di dubbi su quanto hanno appena saputo e, soprattutto, sugli incerti scenari del futuro.

Questo succede anche perché non sempre urologo di turno è stato esaustivo e soprattutto, capace di dare un quadro prospettico chiaro e, nei limiti del possibile, rassicurante.

In fondo, mettiamoci nei panni del paziente: qui si tratta di mettere la propria vita nelle mani di un medico e per poterlo fare è necessario che questo dottore ispiri fiducia.

In mancanza di fiducia e in presenza di dubbi non chiariti Palinuro consiglia sempre di chiedere un secondo parere. Perché è opportuno richiedere un secondo parere e quando è il caso di farlo?

 

E’ il caso di farlo ogni volta che esiste un dubbio. (la parte restante della risposta non è disponibile)

Quanto è importante per te conoscere i motivi che inducono il paziente a chiedere una seconda opinione?

Non tanto. Nel momento in cui il paziente chiede un secondo parere è già chiaro perché lo fa, e ti dirò che la maggior parte delle volte viene per un desiderio di informazione che non è stato colmato al primo incontro.

 

È corretto che la persona malata rinunci a un secondo parere perché teme che questa iniziativa possa modificare la relazione di cura esistente, compromettendo il rapporto con il primo specialista, spesso più accessibile, per esempio, da un punto di vista logistico?

 

         Non si devono fare scrupoli, è un diritto.

 

L’articolo 58 del Codice di Deontologia Medica approvato nel dicembre 2006 recita: «Il rapporto tra medici deve ispirarsi ai principi di corretta solidarietà, di reciproco rispetto e di considerazione della attività professionale di ognuno. Il contrasto di opinione non deve violare i principi di un collegiale comportamento e di un civile dibattito». La seconda opinione diventa un momento complicato, da gestire con delicatezza e profondo senso etico e deontologico. Da una parte nei confronti del primo collega e dall’altra in termini di extra costi che si vengono a creare con il SSN. Qual è il tuo pensiero a proposito?

(La risposta non è disponibile)

 

I Mass Media e oggi, sempre più di frequente, Internet creano importanti aspettative su terapie non ancora validate dalla comunità medico scientifica: quanto questi fattori possono alimentare la richiesta di un secondo parere?

 

Internet è stato un grandioso mezzo rivoluzionario, dà però un accesso all’informazione che non consente di dare la giusta importanza a quello che leggi, chiunque può scrivere qualsiasi cosa e la passa franca. Io sono molto critico. (la parte restante della risposta non è disponibile)

 

Con che frequenza ti capita di dare un parere diverso rispetto a quello del primo medico? ... e, in linea di massima, quali sono le aree di diversità d’opinione?...

 

Succede sempre meno, il livello medio degli urologi italiani è molto valido. Ci sono modi diversi di risolvere la stessa cosa, alcuni sono sostenuti da evidenza di letteratura, altri sono meno sostenuti. Io propongo piuttosto questa visione delle cose.

 

Ultima domanda. Un nodo dolente. Diversi amici in sala non si limitano alla second opinion ma vanno ad oltranza. Personalmente non condivido questo approccio in quanto, oltre all’aspetto economico questa pratica ha il risultato di “confondere” le idee più che a chiarirle. Secondo te quante opinioni massime è bene chiederle? ... e in che occasione è opportuno farlo?...

Quando succede questo il paziente rifiuta la malattia, spera sempre che qualcuno gli dica che “abbiamo scherzato”. (la parte restante della risposta non è disponibile)

Trials Clinici in corso e in programmazione

L'importanza della caratterizzazione genomica dei tumori per i pazienti

R. Iacovelli

Domanda:

E’ nota la sperimentazione dell’immunoterapia come coadiuvante pre-cistectomia. Esistono, oppure sono concepibili, sperimentazioni di immunoterapia anche come coadiuvante pre-trimodale?

Ci sono trials in corso per valutare il ruolo dell'immunoterapia in associazione alla chemioterapia come trattamento neo-adiuvante prima della cistectomia. Questi trial permettono anche il proseguo dell'immunoterapia dopo l'intervento come ulteriore trattamento preventivo della recidiva mentre la chemioterapia è limitata ai quattro cicli iniziali. Alcuni trial permettono anche di ricevere l'immunoterapia come neo-adiuvante e successiva alla chirurgia come unico trattamento nei pazienti tradizionalmente considerati non eleggibili al cisplatino. Per quanto riguarda l'uso dell'immunoterapia nel trattamento trimodale ci si sta lavorando e noi come Gemelli stiamo discutendo con alcune companies la possibilità di disegnare un trial clinico.

 

Trials Clinici in corso e in programmazione

Nuove opzioni terapeutiche nella lotta contro il carcinoma uroteliale: Immunoterapia

D. Raggi

Domanda:

E' nota l’esistenza, in tutto il mondo, di studi clinici su terapie di tipo immunologico anche per i tumori alla vescica di alto grado e non invasivi la tonaca muscolare (quindi non come adiuvanti l’intervento di cistectomia): quali sono i risultati di detti studi? com'è la situazione in Italia?

Studi clinici ce ne sono e anche molti a livello mondiale, ma solo per pazienti già trattati con BCG e ad esso resistenti. I dati sono stati presentati ai più importanti Congressi urologici e sono incoraggianti, probabilmente superiori al riutilizzo del BCG. In Italia l’unica opzione al momento è quella di partecipare a studi clinici.

Trials Clinici in corso e in programmazione

Nuove opzioni terapeutiche nella lotta contro il carcinoma uroteliale: Chemioterapia

R. Hurle

Domande:

Nella logica della preservazione della vescica la terapia trimodale può essere proposta come efficace a pazienti candidati alla cistectomia?

La terapia trimodale è un’opzione valida per i pazienti che hanno una malattia muscolo infiltrante e per terapia trimodale si intende l’associazione della chirurgia endoscopica (completa o sub completa) con chemioterapia e radioterapia. Chiaramente perché questo trattamento abbia un’efficacia paragonabile al trattamento standard che prevede la chemioterapia neoadiuvante e la cistectomia è fondamentale la figura dell’urologo che verifica i criteri di selezione dei pazienti, perché ne possono beneficiare solo quei pazienti che hanno una malattia singola non multifocale, non CIS, e le dimensioni della lesione dovrebbero essere inferiori ai 5 cm, e quantomeno nella seconda resezione deve risultare una lesione che sia al massimo il 10% della malattia iniziale. 

Che differenza c’è tra lo studio Oncofid e Keynote 57 e quali valutazioni si possono fare al momento attuale sulla differenza tra tali metodi? Ci sono in essere da parte vostra studi interessanti?

 

Sono entrambi studi che interessano la stessa tipologia di pazienti, cioè BCG unresponsive, ma uno prevede l’uso di un chemioterapico, l’Oncofid, l’altro l’uso di un immunoterapico, il Pembrolizumab. Non sono ancora completati, ma hanno dato buoni risultati intesi come risposta completa al termine dei 3 mesi. A breve dovrebbero esserci dati a 12 mesi e si aspettano i dati alla fine del trattamento.

Per quanto riguarda gli studi, verosimilmente nel 2020 dovremmo partire con 3/4 studi interessanti con immunoterapici e oncovirus.

La Dott.ssa Sommariva ci ha illustrato questa mattina l’impiego di cocktail di "acido iarulonico" ed altre sostanze al fine di limitare gli effetti collaterali delle terapie. C’è differenza tra ONCOFID ed un cocktail di acido ialuronico e mitomicina? L’efficacia, nell’uno e nell’altro caso, potrebbe essere simile?

Oncofid ha la capacità di coniugare insieme il farmaco in un’unica soluzione e quindi intrinsicamente può beneficiare degli effetti dell’acido ialuronico, l’instillazione dell’acido ialuronico non coniugato viene utilizzato per recuperare sintomatologie importanti. Non è stato facile ottenere un prodotto fruibile senza precipitazioni. Oncofid ha consentito di ottenere una molecola più efficace perché la puoi usare per più tempo per più settimane, ma nello stesso tempo meno tossica. Oncofid in associazione ad altri farmaci, se i pazienti possono trattenerlo per il tempo adeguato, probabilmente sarà il futuro della terapia endovescicale.

I pazienti assistiti dai loro medici dove, e con quale procedura, si possono rivolgere per effettuare un consulto ai fini di un eventuale accesso al trattamento Oncofid sulla base della propria storia clinica? E se negativo, con quali modalità/procedure può essere possibile candidarsi per i trials all'estero?

Attualmente lo studio di fase I ha chiuso l’arruolamento. Dovrebbe partire l’anno prossimo lo studio di Fase III, del quale dovrei essere coordinatore per l’Europa, quindi eventuali pazienti interessati possono rivolgersi a me. La partecipazione ad un trial estero è praticamente impossibile per problemi di natura assicurativa.

Approccio medico, farmacologico, chirurgico e non solo

Gestire il dolore durante le instillazioni vescicali

M. Sommariva

Domanda:

Diversi pazienti hanno interrotto il programma di instillazioni per gli effetti collaterali importanti, in particolare nel caso della BCG. Esistono metodi od accorgimenti, anche alimentari o con integratori/fitoterapici, che possano portare ad un contenimento degli effetti collaterali e così favorire il completamento del programma?

Per quanto riguarda gli integratori, io non sono una grandissima sostenitrice degli integratori, perché voglio essere sempre sicura quando prescrivo qualcosa e devo essere sicura se ci siano degli effetti reali e degli effetti collaterali. Sono una sostenitrice della dieta nel senso che una dieta povera di proteine animali e ricca invece di vegetali o sostanze che in qualche maniera vanno a migliorare la funzione renale e quindi anche l’escrezione del contenuto delle urine può essere sicuramente di aiuto. E’ ovvio che oggi parlare di naturale è difficile, non sappiamo cosa mangiamo davvero. Il consiglio principale è quello di moderarsi e non abbuffarsi, ad esempio con fritti o con sostanze potenzialmente cancerogene anche per fritture elevate. 

Tumori Uroteliali

Nutrizione e medicina integrata: complemento per la cura di problemi post-operatori ed effetti collaterali

M. Rigo

Domande:

M. Sommariva: Mi capita di ricevere pazienti che vengono con un elenco di prodotti che si sono comprati o gli sono stati prescritti per esempio da un’omeopata: mi domando se esista una letteratura specifica, disciplina per disciplina, con delle casistiche ampie a livello internazionale. Tutti questi prodotti hanno un costo veramente enorme; io mi sono resa conto che rifacendo il nuovo PDTA con la Regione Lombardia per le malattie rare, ho voluto a tutti i costi inserire le sostanze probiotiche, e questa è stata un’impresa titanica, per il semplice fatto che non vengono considerati come medicine quando oggi invece del microbiota si parla veramente ad ampio spettro.

Stanno incominciando ad esserci molti studi che attingono dalla letteratura cinese, e non è un caso perché un certo tipo di pratica fa parte della medicina cinese. Hai ragione quando dici che i pazienti arrivano spesso con prodotti auto prescritti, o suggeriti dalla vicina di casa, e non è certo questo il modo corretto di operare, perché anche per la medicina complementare ci deve essere sempre una comunicazione in questo senso tra il medico e il paziente. Per esempio, per quanto riguarda i probiotici, occorre chiarire che il probiotico principale non è quello che assumiamo per bocca, ma l’alimentazione è il nostro principale probiotico, insieme allo stile di vita. Il probiotico preso per bocca fa quello che deve fare, e se ne esce. Con l’alimentazione invece contribuisci a costruire un equilibrio che rimane costante nel tempo (fatto salvo che con un antibiotico, ad esempio, spazzi via la flora intestinale in pochi giorni). Mi arrivano spesso pazienti che stanno facendo chemioterapia ai quali viene detto “mangi quello che vuole”, e ogni volta mi viene un moto di rabbia perché invece ci sono degli alimenti più adatti durante questo percorso, mentre il paziente viene spesso abbandonato. Siamo ancora molto lontani….

 

Ci sono accorgimenti alimentari o fitoterapici utili a prevenire le recidive?

 

Per la prevenzione delle recidive il consiglio più sensato è quello di seguire uno "stile di vita anti cancro", ovvero un'alimentazione antifiammatoria, ricca di verdure, apportatrici di fitocomposti, antiossidanti e fibra; quest'ultima manterrà in salute il microbiota intestinale. Gli zuccheri invece dovrebbero essere limitati, per non dire eliminati, così come tutto ciò che è eccessivamente processato.
L'alimentazione è però solo uno dei tasselli che concorrono a definire lo stile di vita: non va sottovalutato il ruolo protettivo dell'attività fisica, una delle poche variabili per le quali c'è evidenza scientifica di protezione contro tumori e recidive. 

Infine, l'aspetto emozionale: lo stato d'animo, i sentimenti, il modo di approcciarsi alla vita, così come alla malattia, interagisce con il nostro DNA secondo meccanismi epigenetici con implicazioni sulla genesi di molte patologie, tra cui il cancro. 

Un sostegno ulteriore può essere offerto dalla micoterapia: l'assunzione di Polyporus umbellatus ha dimostrato un'efficacia nella prevenzione delle recidive del tumore alla vescica.

Approccio medico, farmacologico, chirurgico e non solo

Parliamo di chirurgia robotica: tutto bene con qualche ripensamento

B. Rocco

Domande:

Lei e suo padre Francesco avete sviluppato la tecnica chirurgica chiamata “Punto di Rocco”, utile nel trattamento dell’incontinenza urinaria dopo l'intervento di prostatectomia per tumore. Con questa tecnica, lo sfintere striato viene riportato alla lunghezza naturale e fissato alla parete della vescica. A 10 anni dalla sua introduzione, la tecnica di Rocco è forse una delle più studiate e citate nella letteratura scientifica e applicata anche nella chirurgia robotica.

Questa tecnica potrebbe funzionare anche in pazienti sottoposti a cistectomia radicale con confezionamento di neovescica ortotopica che si ritrovano con un’incontinenza severa?

No, è una tecnica che previene l'incontinenza o meglio favorisce il suo recupero rapido, non aiuta quando questa è già in essere

Questa tecnica si può eseguire in un secondo tempo quando l’incontinenza è conclamata o può essere fatta solo in concomitanza dell’intervento di cistectomia?

 

Solo durante la procedura. Non dopo.

Questo metodo, se studiato, potrebbe dare dei benefici alle donne che dopo l’intervento di cistectomia si sono ritrovate con un’incontinenza severa?

Potrebbe,anche se nella donna entrano in gioco fattori ancora più complessi che possono portare a ritenzione di urina. In questo caso la tecnica potrebbe portare ad un peggioramento. Va studiata. 

Siamo consapevoli delle diversità anatomiche tra dell’uretra maschile e femminile e della mancanza di studi in proposito. Si auspica che vengano studiate, per noi donne con neovescica, nuove tecniche adatte a risolvere il problema dell’incontinenza.


E' fondamentale che questo venga fatto!

Dal post-operatorio a una nuova vita

Donna dopo la chirurgia:

Dibattito introdotto e moderato da S. Gori / S. Donegani

Domande:

Le donne esternano principalmente l’imbarazzo e la vergogna di farsi vedere con una menomazione fisica come quella della derivazione esterna o per dover gestire la loro incontinenza durante il rapporto sessuale: col tempo si risolve o è necessario uno specifico percorso rieducativo?

Il problema si può affrontare, lo hanno raccontato anche le esperienze del video. Io lavoro in un ambulatorio di riabilitazione sessuale dell’INT (Programma Prostata), e quindi so per certo che la persona che richiede il mio aiuto è una persona che decide di mettere mano al problema. Rispetto alla vergogna noi medici siamo i primi a dover offrire un aiuto laddove sappiamo che possa essere necessario. La sessualità è un diritto, non un dovere, la rassegnazione è comunque una strada sbagliata, che magari viene scelta solo per una parte del percorso. C’è anche questo sentirsi sbagliati nel non fare qualcosa, perché non si riesce, perché non si è più come prima, come uomo, come donna …. C’è un tempo, il tempo della malattia, il tempo della ripresa, il tempo per riprendere confidenza con sé stessi, di capire quali sono i propri desideri, dopo aver attraversato una paura notevole perché avere una diagnosi di tumore non è una passeggiata. Si arriva al momento in cui può sorgere la necessità di chiedere, ma se chiedere diventa una ulteriore fatica allora è ancora peggio, per cui per quanto io possa volere a volte non sono neppure così semplici da trovare. 

Come è possibile coinvolgere correttamente il proprio partner al fine di superare insieme la ripresa dei rapporti intimi dopo la chirurgia? Ed è eventualmente possibile per la coppia accettare serenamente di farne a meno? 

La singola coppia sì, può trovarsi nella situazione di voler affrontare per pezzo di vita in quel modo, ma teniamo presente che il primo pezzo del percorso parte sempre dalla ricostruzione di sé, di me stesso, che mi devo sentire in qualche modo di nuovo desiderabile, ed è lì che c’è il blocco perché spesso non risulta un problema realmente fisico. Ovviamente l’intima non è solo penetrativa: l’esperienza del tumore può cambiare tanto.

Riabilitazione dopo la chirurgia: noi pazienti abbiamo sentito pesantemente la carenza di un supporto. Secondo il suo parere non sarebbe utile e necessario, anche in un’ottica di team multidisciplinare, inserire la figura dello psicologo a supporto anche dei problemi legati alla sessualità?

Sono sempre di parte: io lavoro in un ambiente multidisciplinare, che consente alla persona di accedere subito a questo tema. Poi ci sono persone che sentono il desiderio di accedere subito alla possibilità di avere un colloquio psicologico, chi invece attende o non vuole proprio approcciarsi al problema. Il team multidisciplinare sicuramente aiuta almeno a rendere nota la possibilità che un certo tipo di supporto esiste.

Commento di Stefania Gori

I pazienti NON parlano spesso di questi problemi con gli oncologi, magari ne parlano con gli urologi o con altri, ma con gli oncologi poco. Noi oncologi non siamo abituati a parlare di queste problematiche, e invece dovremmo aprirci a questa problematica invitando il paziente a parlarne con il partner. Ben vengano queste riflessioni perché la sfera sessuale è complessa e variegata ed è importante incominciare a capire quali sono le risposte che possono essere date ai pazienti.

Intervento del Dott. Da Pozzo: da urologo quanto è opportuno che io mi dilunghi prima in possibili sequele sulla sfera sessuale?

Il tempo della diagnosi non necessariamente richiede un approfondimento su questo tema, ma l’importante è che il/la paziente sappia che dopo potrà trovare il medico disponibile ad affrontare anche questo problema, se sarà necessario.

Dal post-operatorio a una nuova vita

Gestione del paziente metastatico e oncologico cronico

E. Farè

Domande:

Quali sono le nuove opzioni terapeutiche per la cura dei pazienti con carcinoma metastico o localmente avanzato?

 

Ad oggi l’Italia allo stato attuale si avvale ancora della chemioterapia. L’immunoterapia ad oggi 30.11 non è ancora rimborsata dal SSN pertanto i pazienti che ad oggi vogliono accedere a trattamenti diversi dalla chemioterapia o al fallimento della chemioterapia o nei pazienti che non sono adatti a ricevere il trattamento previsto in prima linea che è appunto il cisplatino, è partecipare a trials clinici in grossi centri oncologici.

Un paziente metastatico può guarire o cronicizzare?

 

Ci sono pazienti metastatici che ad oggi probabilmente possono definirsi guariti, abbiamo dei casi di pazienti che hanno avuto una remissione completa della malattia, soprattutto con i nuovi farmaci immunoterapici, alcuni di questi hanno interrotto il trattamento e sono in follow up. Il tempo è acerbo per poter dire che saranno completamente guariti nel tempo però l’esperienza in altre malattie dice che forse si apre qualche piccola speranza. Sulla cronicità, i nuovi farmaci orali che ancora sono in sperimentazione lasciano la porta aperta al fatto di poter fare delle terapie croniche che permettono in controllo totale della malattia, è anche vero che il tumore cerca delle strategie per fuggire al blocco farmacologico e quindi ad oggi siamo lontani dal poter dire che siano in grado di cronicizzare la malattia metastatica al pari di altre malattie croniche come ad esempio il diabete e dell’ipertensione

L’importanza del follow up: le metastasi prese subito hanno più possibilità di regredire?

 

Il follow up che ci permette di individuare precocemente una recidiva di malattia impatta più sulla qualità di vita del paziente che sul processo dei trattamenti. Purtroppo, sulle possibilità di cura non sempre il riscontro precoce della malattia metastatica è migliore.  La differenza spesso la fa la sede della recidiva, una metastasi linfonodale ha una prognosi migliore rispetto a malattie che coinvolgono organi noti quali ad esempio il fegato o il polmone.

Nella comunicazione della diagnosi di tumore metastatico si tiene conto dell'aspetto psicologico che questa ha sulla vita del paziente e della sua famiglia, ed è prassi proporre anche un supporto per affrontare questo stadio della malattia?

Non si può non guardare chi si ha davanti nella comunicazione della malattia metastatica tenendo presente la situazione in cui vive (persona anziana sola, persona con figli grandi, persona giovane con figli piccoli, ecc.). Sebbene lo psicologo non sia presente a tutte le visite, però è una figura che deve far parte dell’equipe e deve essere fatto presente al paziente che può accedervi qualora lo richieda.

La diagnosi e la successiva terapia viene decisa solo dall’oncologo o condivisa con un team nel quale ogni figura medica dà il suo apporto di specialista?

La multidisciplinarietà è indispensabile. Il quadro clinico viene spesso stabilito dall’oncologo, ma è indispensabile il supporto di chirurgo, radioterapista, terapista del dolore, sono indispensabili per poter affrontare tutte le problematiche e tutte le fasi della malattia offrendo strategie combinate che abbiamo non solo lo scopo di trattare la malattia ma anche di trattare nel migliore dei modi i sintomi e le complicanze che la malattia può portare.

Tavola rotonda medico – paziente:

“Terapie conservative nei diversi gradi di tumore della vescica: nuovi approcci”

Medici: R. Da Pozzo, R. Colombo, R. Iacovelli, S. Arcangeli, S. M. Di Stasi

Pazienti: A. Micucci, A. Boni, F. Vignoso

Domande:

La terapia trimodale, pur diffusa all'estero con interessanti esperienze in Francia, risulta ancora poco offerta ai pazienti per il trattamento del tumore alla vescica muscolo invasivo, salvo che per motivazioni legate alla insostenibilità dell'intervento operatorio per pazienti molto anziani e/o con gravi patologie. Quali sono le motivazioni principali?  La possibilità di recidiva e i tassi di sopravvivenza con la trimodale sono sovrapponibili a quelli con alla cistectomia radicale?

Risponde Stefano Arcangeli:

La terapia trimodale rappresenta un'alternativa alla cistectomia in pazienti selezionati con tumore muscolo-infiltrante della vescica (stadio clinico T2-T3N0M0; malattia unifocale suscettibile di TURB completa, assenza di CIS e di idronefrosi, buona capacità vescicale), come raccomandato nelle linee guida EAU 2019. Questi pazienti rappresentano circa il 15-20% di tutti i pazienti con un tumore infiltrante della vescica. La sopravvivenza globale (OS) e quella libera da malattia (DFS) a 5 e 10 anni, rispettivamente, sono sovrapponibili alla cistectomia radicale. Il tasso di conservazione dell'organo è dell'85%. Si tratta di un trattamento radicale che prevede dopo la TURB la combinazione di radioterapia e chemioterapia a base di platino, uno schema non sempre utilizzabile in pazienti fragili o anziani.

Per i tumori superficiali a rischio molto alto la cistectomia precoce è una opzione che può essere presentata al paziente. Si può pensare anche ad una trimodale ‘precoce’? Se sì, in questo caso la possibilità di recidiva e i tassi di sopravvivenza con la trimodale sono sovrapponibili a quelli con la cistectomia radicale?

(La risposta non è disponibile)

Quali sono i possibili effetti collaterali sul paziente dell’opzione trimodale e quali gli impatti sullo stile di vita? Quanto è importante disporre di macchinari radioterapici di nuova generazione?

Risponde Stefano Arcangeli

Gli effetti collaterali acuti (cioè che si verificano durante la radio-chemioterapia) sono per definizione transitori e reversibili. Ma vanno gestiti con una adeguata terapia di supporto per garantire la compliance del paziente al trattamento. La tossicità tardiva (più insidiosa perchè irreversibile) è piuttosto bassa, ad indicare che la vescica "conservata" resta nella maggior parte dei casi perfettamente normo-funzionante. La tossicità tardiva è del 5% (genito-urinaria) e del 2% (intestinale), rispettivamente, a 5 anni. Questi dati risultano da un'analisi di diversi trials prospettici realizzati in un'epoca in cui solo la radioterapia 3D conformazione (oggi divenuta quasi obsoleta) era disponibile. La radioterapia contemporanea, con la possibilità di modulazione dell’intensità del fascio di radiazioni (IMRT) e quella di sfruttare una guida d' immagini (IGRT) ha ridotto ulteriormente questi rischi. In linea di principio, per la radioterapia del carcinoma della vescica l'utilizzo di tecnologie evolute può essere utile ma NON indispensabile. Molto più importante è l'esperienza del medico radioterapista oncologo e il lavoro coordinato del team (urologo-radioterapista-oncologo medico).

Importante nell’opzione trimodale risulta il lavoro di equipe con l’oncologo ed il chirurgo. Esistono sicuramente nel nostro paese esperienze significative al riguardo. Come mettere al corrente i pazienti di queste ultime?

Risponde Stefano Arcangeli

Il successo della terapia trimodale, oltre che dalla corretta selezione del paziente, dipende fortemente dal lavoro di tutta l'equipe multidisciplinare che, in tempi e modi diversi, prende parte attivamente al trattamento. In Italia purtroppo il tasso di pazienti candidati a terapia trimodale è tra i più bassi del mondo occidentale, e l'unico modo per rendere disponibile questa opzione terapeutica ai pazienti che sono eleggibili, è quello di coinvolgere il radioterapista oncologo nella valutazione del caso clinico fin dall'inizio, in un contesto di autentica gestione multidisciplinare. Sarà pleonastico ribadirlo, ma soprattutto per una malattia come questa, la qualità delle cure è nella multidisciplinarietà, di cui la radioterapia, insieme alla chemioterapia e alla chirurgia è uno dei pilastri fondamentali.

Per i tumori non muscolo invasivi, abbiamo riscontrato nella pratica clinica diverse modalità delle instillazioni di immuno/chemioterapici, sia come modalità (tempo di trattenimento in vescica del farmaco, day hospital o meno, uso del catetere o meno) sia come frequenza (3x1 o 1x12, quest’ultima non aderente a quanto contenuto nelle linee guida). Esistono dati sperimentali o esperienze cliniche con numeri significativi, che consentano di stabilire quale sia la modalità migliore?

(La risposta non è disponibile)

Recenti notizie hanno riportato carenze di mitomicina e di BCG fortunatamente risolti in breve tempo. Sono trattamenti applicati alla nostra patologia da decenni: esistono o sono in vista farmaci antitumorali alternativi utilizzabili, con dati sperimentali di cura altrettanto efficaci?

(La risposta non è disponibile)

Da alcuni decenni sono note terapie ‘device assisted’ (SYNERGO, EMDA), tuttavia scarsamente diffuse nel nostro paese. Che efficacia hanno e per quali motivi non vi è un utilizzo diffuso?

(La risposta non è disponibile)

Nei tumori non muscolo invasivi, è fondamentale il monitoraggio attivo. Distinguendo tra alto e basso rischio, quali esami sono raccomandabili e qual è la tempistica con cui procedere?

Risponde Savino Di Stasi

Nei pazienti a rischio basso/intermedio: raccomandabile cistoscopia + citologia urinaria + ecografia ogni 3 mesi per primo anno. Anno successivo: controllo semestrale stessa triade. Dal terzo anno: controllo annuale stessa triade.

Nei pazienti ad alto rischio: cistoscopia + citologia urinaria + ecografia ogni 3 mesi per i primi 18 mesi. Se dopo 18 mesi tutto negativo, controllo semestrale stessa triade primo anno, poi controllo annuale sempre stessa triade di esami.

In quali casi si fa o si può fare ricorso a strumenti di diagnostica più innovativi, quali il Fish Test urine, la cistoscopia a luce blue e quella NBI, o il recente EpiCheck?

Taluni di questi possono sostituire la cistoscopia?

Risponde Savino Di Stasi

Per quanto riguarda i pazienti ad alto rischio, mi fido molto della citologia urinaria associata a cistoscopia. Gli altri test a mio parere non hanno ancora dimostrare di avere un risultato altrettanto valido. Purtroppo, da più di 10 anni mancano i fondi per questa malattia, e secondo il mio parere sarebbe molto più utile concentrare le risorse disponibili più sull’aspetto terapeutico che su quello diagnostico. Dal 2008 i soldi che vengono spesi sono molti pochi, bisogna concentrarsi di più sull’aspetto terapeutico che diagnostico. Il tumore alla vescica è diventato ormai il tumore più costoso al mondo.

Oltre a controlli locali, in quali casi è opportuno ricorrere a controlli ‘sistemici’ come PET / TAC, RMN?

Risponde Savino Di Stasi

Assolutamente la TAC è raccomandata in tutti i pazienti con una prima diagnosi di tumore non infiltrante di alto grado.

Quando si può ritenere che un paziente con storia di carcinoma vescicale di alto grado possa ritenersi guarito? Come varia la probabilità di recidiva in funzione del tempo?

Risponde Savino Di Stasi

Per la mia esperienza, con il trattamento da me effettuato, superati i 18 mesi dello stesso e successivo follow la possibilità di recidiva è estremamente rara. Nei 10 anni successivi circa il 10% dei pazienti manifesta una recidiva di basso rischio.

 


Carenza Mitomicina

Dopo un aggiornamento dal sito Aifa ci permettiamo di rinviarvi il Comunicato Stampa già inoltratovi ieri che viene annullato e sostituito dal presente
Milano 27/7/2019
 
Dopo la Toscana carenza in tutta Italia di Mitomicina per la cura del cancro alla vescica
 
 
Associazione PaLiNUro – Pazienti Liberi dalle Neoplasie Uroteliali – unica in Italia ad occuparsi dei pazienti affetti da tumore della vescica, si dichiara al fianco dei pazienti in un momento di particolare criticità per quanto riguarda la carenza di farmaci tumorali per la cura del tumore superficiale non infiltrante, si, proprio quello a cui, qualche giorno fa, la stampa inglese  ha dato spazio parlando della 29enne Carla Luise Evens, madre di due figli e che simulava la malattia per ottenere soldi dal Servizio Sanitario Britannico.
 
All’inizio del mese di luglio non eravamo intervenuti su di una carenza di mitomicina a Firenze rilevata anche sui media locali e nazionali in quanto avevamo colto nella vicenda, peraltro risolta a stretto giro, un risvolto legato a temi politici. Il problema di carenza di Mitomicina era stato infatti sollevato con grande clamore dal governatore della Regione Toscana, Enrico Rossi, ad un solo giorno dalla denunzia in una cronaca locale. Dopo pochi giorni Rossi aveva fatto sapere di aver risolto la situazione per i pazienti rimasti privi di farmaco grazie al suo provvidenziale intervento.
Il problema purtroppo non è solo locale e circoscritto a Firenze ed alla Toscana. Il grido d’allarme giunge infatti qualche giorno fa, forte ed alto, da Valentina, una giovane donna palermitana di 31 anni - nella norma questa malattia è diffusa tra persone con più di 60 anni. Una mamma di due bimbi, uno di due e l’altra di otto anni.
Quando Valentina ha scoperto di essere affetta da questa patologia è stata letteralmente pervasa dal terrore, anche perché ha perso la madre tre anni fa…sempre per questa maledetta malattia. Poi, sia il suo urologo che noi come Associazione gli abbiamo fornito tutto il supporto possibile per placare la sua legittima ansia: se la malattia, in forma superficiale, viene tenuta attentamente monitorata e viene curata con delle instillazioni vescicali mensili di Mitomicina può essere tenuta sotto controllo e ci si può convivere per anni. Valentina era così diventata consapevole che aderendo alle terapie avrebbe potuto vivere una vita normale, insieme al marito e ai bambini. Ma questa serenità doveva avere breve durata. Quando si è presentata qualche giorno fa all’ospedale civico di Palermo per il trattamento mensile si è sentita dire: “Siamo rimasti senza farmaco!...Saltiamo il mese!” ed è stata respinta senza alcun altra giustificazione…perché un’infermiera e un impiegato di un ospedale di approvvigionamenti e di carenza sui farmaci spesso non ne sanno realmente nulla.
Il terrore è così tornato. Valentina ha contattato via FaceBook Nello Musumeci, il governatore della Sicilia che al momento ma non se l’è minimamente filata.
 
Valentina si è poi rivolta a tre redazioni di quotidiani attivi in Sicilia e oggi “Il Corriere di Sicilia, l’ha chiamata e si è fatta carico del suo caso. Una brava giornalista, prima di pubblicare l’articolo, ha voluto verificare l’informazione. In ospedale le hanno detto che in effetti c’è carenza di farmaco e che viene assegnato solo ai casi più gravi. Le hanno anche chiesto di attendere a pubblicare la notizia…forse per la ragazza il farmaco potrebbe saltare fuori!…tuttavia tra le braccia della nostra  Associazione non c’è solo Valentina ma tutti i Valentini  che in Italia non hanno la forza o la voglia di gridare, come ha fatto la nostra mammina siciliana.
 
Prima di intraprendere una crociata a nome dei nostri pazienti abbiamo tuttavia voluto  fare le nostre verifiche.In effetti il farmaco risulta mancare o comunque scarseggiaremin diverse strutture ospedaliere, in tutta Italia, dal nord al Sud, isole comprese (anche dalla Sardegna viene denunciata questa carenza).
Siamo un’Associazione di Pazienti e non desideriamo entrare nel merito del giudizio sulla reale efficacia della Mitomicina è bene tuttavia sapere che questo farmaco, che ha la proprietà di evitare che si formino delle recidive, potrebbe anche saltare un mese di somministrazione senza conseguenze sulla salute del paziente….a condizione della sicurezza che il mese fosse sia uno!...Però c’è comunque una forte componente psicologica che solo chi ha un cancro può comprendere!
 
Proprio ieri, 26/7, mentre diffondevamo il nostro Comunicato Stampa, Aifa aggiornava il suo Sito con un’informazione aggiornata sui “farmaci mancanti” https://www.aifa.gov.it/web/guest/farmaci-carenti
Aifa dichiara che le cause della momentanea mancanza sono dovuti a problemi produttivi: distribuzione contingentata e che gli ordini pregressi saranno parzialmente evasi dal titolare AIC (Autorizzazione Immissione in Commercio) . Per eventuali scorte di reparto AIFA rilascia autorizzazione all’importazione alle strutture sanitarie per analogo autorizzato all'estero.
AIFA dice inoltre che non ci sono prodotti equivalenti e non indica nessuna data di futura disponibilità. Bisogna tra l’altro considerare che questa situazione di carenza è iniziata nel mese di maggio.u.s.
Pertanto Aifa si è messa la coscienza a posto, Però ci sono due punti su cui vorremmo essere tranquillizzati:
Oltre alla pubblicazione sul Sito, come AIFA intende informare i diretti interessati?...Le strutture ospedaliere, gli urologi?... è stato messo in atto un piano di comunicazione?...
Se, da quanto ci risulta il farmaco in Italia costa ca. il 25% in meno rispetto ai principali  Paesi europei, quale sarà il prezzo di reperimento legato alla concessione d’importazione AIFA?...Quello che attualmente viene pagato in Italia o quello in vigore nel paese fornitore?.... 
Associazione PaLiNUro non è stata comunque con le mani in mano: con FAVO (Federazione delle Associazioni  di Volontariato Oncologico) stiamo avviando un’interrogazione parlamentare sul caso ed ora siamo qui a richiedere l’aiuto dei Mass Media per sensibilizzare l’intero Sistema:  le Società Farmaceutiche, i medici, i cittadini le Autorità e questo Sistema Sanitario Nazionale che forse ha voglia di migliorare e di essere più vicino al paziente ma che evidentemente pare non riesca a trovare le forze per farlo.
Aiutateci!
 
I pazienti che volessero segnalare casi di sospensione delle cure per mancanza del farmaco posso mandare una mail a Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.


Uro-H-Angels

ANGELI nei reparti di UROLOGIA (URO) degli OSPEDALI (H)

L’allargamento a un numero sempre crescente di strutture ospedaliere è fondamentale per poter dare sostegno individuale agli ammalati attraverso l’affiancamento personale e personalizzato di un ex ammalato che ha in precedenza seguito lo stesso percorso clinico. Per un paziente all’inizio del percorso clinico, nella consapevolezza di avere un grave tumore e con la prospettiva di una cistectomia radicale, potere interfacciarsi con un volontario, dall’aspetto sano e dall’umore brillante è già un presagio di guarigione. Anche il bagaglio esperienziale del volontario rappresenta un importante riferimento per l’ammalato diverso comunque dai contributi di sostegno offerti dal personale sanitario.

Un'associazione ha senso di esistere solo se i diretti interessati ne conoscono l’esistenza: PaLiNUro ha pertanto già avviato:

-      un programma di espansione con l’accreditamento presso i principali ospedali italiani che hanno al loro interno un reparto di onco-urologia;

-      un programma di formazione del volontario ospedaliero al fine di approfondire e regolamentare l’approccio al paziente.

APPROFONDICI IL NOSTRO PROGETTO, SEGUILO, CONDIVIDILO E SOSTIENILO SU https://www.retedeldono.it/it/progetti/palinuro/uro-h-angels


Engagement Monitor

27 NOVEMBRE 2019

VALUTARE L’IMPATTO DEL PATIENT ENGAGEMENT:

IL PROGETTO ENGAGEMENT MONITOR

Università Cattolica del Sacro Cuore di Milano – ore 14.00 - Aula G127 Pio XI

Per dettagli e iscrizioni:

https://www.engagemindshub.com/evento-27-novembre  

 

Ad aprile vi abbiamo chiesto di partecipare, compilando un questionario, al progetto Engagement Monitor, un'importante ricerca per la nostra salute promossa dall'Università Cattolica del Sacro Cuore. 

Il Monitor, che verrà presentato il 27 novembre a Milano,  si pone l’obiettivo di un confronto multi-disciplinare al fine di generare evidenze e spunti per una valutazione complessa dello stato generale della promozione dell’Engagement nel nostro Paese.

L'”Engagement Monitor”, inoltre, si propone come un canale per dare voce e sensibilizzare i diversi attori coinvolti del sistema sanitario e per comprenderne bisogni e aspettative di coinvolgimento ed Engagement.

Nello specifico il progetto ambisce ad attivare un monitoraggio continuativo sull’Engagement nel panorama sanitario nazionale al fine di contribuire, nel tempo, alla promozione di iniziative ed interventi evidence-based volti a sostenere l’engagement dei cittadini-pazienti in sanità.

Il progetto è supportato dalla supervisione di una cabina di regia– l’Engagement Council - costituita da qualificati membri esperti rappresentanti del mondo delle associazioni di pazienti e famigliari (compresa PaLiNUro), delle società scientifiche e delle istituzioni, sotto la supervisione metodologica di EngageMinds HUB. 

 

 
 


MAGGIO E’ INTERNAZIONALMENTE IL MESE DELLA CONSAPEVOLEZZA DEL CANCRO ALLA VESCICA


Tutto il mondo si mobilita per sensibilizzare e richiamare l’attenzione sulla “nostra” patologia: ci siamo anche noi!
Maggio è il mese della consapevolezza del “cancro alla vescica” e in tutto il mondo pazienti, famiglie, amici e personale medico si mobilitano per una campagna di sensibilizzazione che ha lo scopo di mettere in evidenza i principali aspetti riguardanti la malattia, intende promuoverne la conoscenza dei sintomi e stimolare maggiori investimenti nella ricerca (scopri di più..da linkare sul testo nel sito)
Anche noi, in Italia, siamo fermamente determinati a cambiare questa situazione e vogliamo richiamare l’attenzione per porre fine allo status di "cancro dimenticato", pur essendo il 5° più diffuso in Europa, il quarto tra gli uomini. Colpisce in ogni fascia d’età, tuttavia poche persone sanno riconoscerne i sintomi e, di conseguenza, spesso la diagnosi è tardiva con conseguenze spesso drammatiche.
La giornata centrale di questa campagna sarà domenica 19 maggio, durante la quale condivideremo con tutto il mondo una comunicazione dedicata per ricordare tutte le persone colpite dal cancro della vescica e coloro che ci hanno lasciato.
Vi chiediamo di sostenerci e aiutarci a condividere tutti i messaggi che pubblicheremo sui nostri canali social: insieme infatti possiamo avere un impatto maggiore su tutta la comunità.

2 Maggio mese della consapevolezza


CONVOCAZIONE ASSEMBLEA STRAORDINARIA

Venerdì 17/05/2019, alle ore 12:30, in Milano, presso la sede legale dell'Associazione, in via Venezian, n.1, si riunirà in prima convocazione e, per il giorno stesso alle ore 13:30, in seconda convocazione, l’Assemblea Straordinaria dei Soci dell’Associazione PaLiNUro per discutere e deliberare il seguente ordine del giorno:
Approvazione della Revisione dello Statuto al fine dell’adeguamento alla Riforma del Terzo Settore


Associazione PaLiNUro

c/o Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori
Via G. Venezian 1 -  20133 Milano

Codice fiscale - 97684280155

IBAN: IT76S0569601620000015013X96 

Segreteria

info@associazionepalinuro.com
cell. 3509084589
palinuro@pec.associazionepalinuro.com

Edoardo Fiorini - Presidente

efiorini@associazionepalinuro.com
cell. 380 7990320

Laura Magenta - Assistente alla Presidenza

lmagenta@associazionepalinuro.com
cell. 3509084589

Attenzione!!!

Le informazioni presenti nel sito devono servire a migliorare, e non a sostituire, il rapporto medico-paziente. In nessun caso sostituiscono la consulenza medica specialistica. 
Pur garantendo l'esattezza e il rigore scientifico delle informazioni, PaLiNUro declina ogni responsabilità con riferimento alle indicazioni fornite sui trattamenti, ricordando a tutti i pazienti visitatori che in caso di disturbi e/o malattie è sempre necessario rivolgersi al proprio medico curante.

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