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Gli esami

CTM è la sigla con cui si parla dell’esame citologo delle urine. Consiste nell’esame microscopico delle cellule sospese nelle urine e che vengono raccolte dalla centrifuga. Si basa sul presupposto che le cellule della mucosa esfoliano (si distaccano in strati sottili e superficiali) in vescica. Questo avviene per le cellule normali, che nascono nello strato basale profondo e via via che prosegue la loro vita (che dura pochi giorni) migrano verso lo strato più alto, quello rivolto verso il lume della vescica a contatto con l’urina. Questo strato viene raggiunto alla fine della vita di una cellula che quindi “cade” nella cavità vescicale. Questo ricambio cellulare avviene in modo molto accelerato nei tumori della vescica; tanto più accelerato quanto più i tumori sono aggressivi. Per contro, i tumori poco aggressivi hanno un ricambio piuttosto lento ed esfoliano poche cellule al punto che l’esame risulta negativo piuttosto spesso in questa categoria di pazienti.

Anche l’ecografia è utile in questa fase: oggi gli ecografi, le “macchine” che mostrano immagini ottenute dagli ultrasuoni, sono molto avanzati tecnologicamente ed un medico ecografista competente ed allenato non fatica certo a riconoscere lesioni “produttive” (ovvero che crescono verso l’interno dell’organo) anche di piccole dimensioni, tanto che il rischio che una lesione presente nella vescica o nei reni non venga riconosciuta è assai basso. Uno svantaggio dell’ecografia, tuttavia, è che non permette di osservare gli ureteri. Ecco una delle ragioni per cui, nella fase di diagnosi, la preferenza dei medici va spesso all’Uro-TC. L’altro motivo è che la TC descrive anche le strutture vicine, come i linfonodi di cui tra poco parleremo.

figura 4Uro –TC. E’ una TC addominale che viene eseguita con l’iniezione endovenosa di un liquido specifico, detto mezzo di contrasto, che viene filtrato nei reni, in modo analogo a come i reni filtrano acqua e sostanze tossiche dal sangue, e che prosegue lungo la stessa via dell’urina. Questo liquido è molto riconoscibile sulle immagini della TC e in questo modo evidenzia la struttura dei reni e di tutta la via escretrice che altro non è che il sistema di scarico dell’urina attraverso le strutture interne del rene, gli ureteri e la vescica. 

Ottenuta la diagnosi e la localizzazione della lesione la tappa successiva è rappresentata dall’endoscopia, ovvero, un’indagine che permette di guardare l’interno della vescica: la cistoscopia.

Approfondimento

CTM-La classificazione di Parigi 2016 (Cosiddetto "Paris System")

(testo di Alessandro Boni)

Si tratta di un nuovo sistema in classi, per la refertazione della citologia urinaria, a tutt’oggi consigliato ma non obbligatorio, che ha lo scopo di uniformare la terminologia con criteri citomorfologici standardizzati per la refertazione della citologia urinaria.
Il Paris System è basato sui seguenti principi:

  • identificare i carcinomi uroteliali di alto grado (HGUC)
  • standardizzare i criteri diagnostici e la terminologiari-definire i concetti di “atipico”
  • ri-definire i criteri di adeguatezza del campione,

La classificazione è la seguente:

  • INADEGUATO
  • NEGATIVO PER CARCINOMA UROTELIALE DI ALTO GRADO
  • CELLULE UROTELIALI ATIPICHE
  • SOSPETTO PER CARCINOMA UROTELIALE DI ALTO GRADO
  • CARCINOMA UROTELIALE DI ALTO GRADO
  • NEOPLASIA UROTELIALE DI BASSO GRADO

Metodo Fish per la diagnostica precoce del carcinoma uroteliale

(testo di Alessandro Boni)

Nella diagnostica precoce del carcinoma uroteliale, l’esame citologico può talvolta non fornire un risultato inequivocabile (cioè negativo o positivo).

In particolare, nel monitoraggio per recidive nei pazienti trattati per carcinoma uroteliale, l’esame citologico può non fornisce sufficienti garanzie per confermare l’esito negativo di una cistoscopia.
Esiste all’ora un altro tipo di esame denominato FISH in grado di rilevare con estrema sensibilità e specificità le cellule neoplastiche.

Il test, viene condotto sulle cellule provenienti da urine fresche, è assolutamente non invasivo.
A livello medici è infatti noto che le cellule tumorali sono sempre caratterizzate da aneuploidia, ossia dalla diminuzione e/o dall’aumento del numero di copie di alcuni cromosomi.
Il metodo FISH di analisi utilizza una sonda molecolare marcata con sostanze fluorescenti in grado di rilevare l’aumento l’aumento del numero di copie dei cromosomi 3, 7, 17 e, talvolta (solitamente nelle forme meno invasive), alla sola perdita totale del cromosoma 9.
Mediante la tecnica FISH è possibile contare le copie di tali cromosomi e quindi è possibile svelare la natura neoplastica delle cellule atipiche osservate.

La percentuale di cellule patologiche sul totale di quelle osservate rileva: la probabilità che la lesione sia presente e la sua invasività.

Mentre il grado di polisomia (vale a dire il numero di copie dei cromosomi 3, 7 e 17) rivela il grado del tumore stesso.

Tale metodica è applicabile anche su tessuto, ovvero su materiale bioptico e pezzi chirurgici.
Quando prescrivere la FISH interfasica quantitativa delle cellule uroteliali?
1) Come esame di secondo livello nelle atipie lievi-moderate al fine di evitare inutili cistoscopie esplorative.
2) Come test di primo livello nella sorveglianza delle recidive, prima della cistoscopia, per evitare inutili cistoscopie esplorative e passare subito, in caso di FISH positiva, alle indagini strumentali di imaging e quindi alla cistoscopia operatoria.

La cistoscopia con la tecnologia NBI

Narrow Band Imaging (NBI) è una tecnologia di miglioramento dell'immagine ottica che migliora la visibilità dei vasi sanguigni e di altre strutture sulla mucosa vescicale durante un esame di cistoscopia. Questo lo rende un ottimo strumento per la diagnosi di cancro della vescica durante tale esame in quanto in grado di rilevare lesioni tumorali apparentemente invisibili alla consueta “luce bianca”. La luce bianca è composta da una miscela in parti uguali di lunghezze d'onda: le lunghezze d'onda più corte penetrano solo lo strato superiore della mucosa, mentre le lunghezze d'onda più lunghe penetrano in profondità nella mucosa.

La luce NBI è invece composta da due lunghezze d'onda specifiche che sono fortemente assorbite dall'emoglobina. La lunghezza d'onda più corta dell'NBI è 415 nm, che penetra solo gli strati superficiali della mucosa. Questa viene assorbita dai vasi capillari nella superficie della mucosa e dà luogo ad immagini di colore brunastro sull'immagine video. Questa lunghezza d'onda è particolarmente utile per il rilevamento di tumori, che sono spesso altamente vascolarizzati.

La seconda lunghezza d'onda NBI è di 540 nm, che penetra più profondo di 415 nm luce. Viene assorbita da vasi sanguigni situati più profondamente nello strato mucoso, e appare di colore ciano nell'immagine NBI. Questa lunghezza d'onda permette una migliore comprensione della vascolarizzazione delle lesioni sospette.

La cistoscopia NBI rappresenta una valida integrazione diagnostica nei pazienti con NMIBC (tumore superficiale), con un significativo miglioramento nella qualità della visione e conseguentemente nella diagnosi e nel follow-up della neoplasia vescicale. Tale metodo fornisce un sostanziale miglioramento alla gestione della neoplasia vescicale non muscolo-invasiva, e può essere d’ausilio successivamente soprattutto durante la resezione endoscopica del tumore della vescica grazie alla migliore definizione dei margini delle lesioni neoplastiche rispetto alla mucosa vescicale normale circostante, diminuendo il tasso di neoplasia residua e quindi di recidive precoci. Attualmente tale tecnica cistoscopica NBI, che comporta minori costi rispetto al metodo c.d. “luce blu” PDD,  è in uso in diverse strutture: puoi trovare quella più vicina a te controllando su uha.associazionepalinuro.com. 

Per saperne di più su questo metodo guarda il video a questo link https://youtu.be/GloWBgf416g

La cistoscopia a fluorescenza o fotodinamica (PDD)

La cistoscopia a fluorescenza o fotodinamica (Photo Dynamic Diagnostics – PDD, meglio conosciuta come “Cistoscopia a luce blu”) è una tecnica di indagine endoscopica che migliora del 40% il rilevamento di lesioni tumorali vescicali rispetto alla tecnica tradizionale a luce bianca.

La metodica consiste nel migliorare il contrasto visivo tra le cellule benigne e maligne sfruttando l’interazione tra una luce specifica (illuminazione della vescica con luce blu) e una sostanza fotosensibile dotata di forte affinità per le cellule tumorali. La tecnica prevede l’instillazione in vescica della sostanza fotosensibile (Esaminolevulinato) mediante cateterizzazione. Tale sostanza, instillata in vescica un’ora prima dell’esame, induce un accumulo intracellulare elettivo di porfirine fotosensibili (PAP), in particolare di protoporfirina IX (PpIX), nelle cellule maligne di origine uroteliale. In seguito ad illuminazione con luce blu le cellule neoplastiche emettono una fluorescenza rossa che consente la visualizzazione selettiva del tumore.

La PDD si è dimostrata di enorme efficacia nella stadiazione e trattamento endoscopico conservativo dei tumori di alto grado superficiali (CIS, Ta, T1) della vescica tanto da essere validata nelle Linee Guida della Società Europea di Urologia EAU sulla Diagnosi e Trattamento del carcinoma della vescica non muscolo invasivo (Non Muscle Invasive Bladder Cancer – NMIBC).

In particolare, l’utilizzo della PDD è dedicato a pazienti selezionati con tumore vescicale superficiale ad alto rischio di progressione (G2, G3, CIS, multifocale e/o con veloce tendenza alla recidiva).

La metodica viene utilizzata direttamente in sala operatoria durante le TURV e consente l’immediato trattamento delle lesioni evidenziate con l’obiettivo di allargare la resezione vescicale a tutte le localizzazioni tumorali non evidenti con le tradizionali tecniche endoscopiche evitando il permanere di cellule tumorali non identificate in vescica e ottenendo i seguenti vantaggi:

  • aumentare il numero di guarigioni;
  • ridurre il numero di recidive e successive TURV;
  • contenere il numero di pazienti da sottoporre a cistectomia radicale;

Per le sue qualità e potenzialità diagnostiche, la PDD si qualifica pertanto come metodica indicata

-        in caso di sospetto tumore ad alto grado; citologia urinaria positiva e cistoscopia negativa, multifocale, di dimensioni elevate, o in presenza di sangue persistente nelle urine senza cellule anomale nelle stesse e

-        in particolari forme di tumore diagnosticato; carcinoma localizzato, ossia in situ, e/o di alto grado.

L’uso della tecnica PDD in Italia ci risulta al momento essere prevista all’ospedale Molinette di Torino ed all’ospedale San Raffaele di Milano.

Siamo grati agli associati che ci segnaleranno altri Enti ospedalieri e cliniche private che impiegano tale metodica.

Epicheck: test delle urine con alti livelli di accuratezza

Come è già noto la procedura standard per i pazienti affetti da tumore alla vescica durante la fase di monitoraggio prevede una cistoscopia, accompagnata da un’analisi delle urine (citologia) e, se necessario, una biopsia dell’area sospetta. Il carcinoma della vescica è caratterizzato da un tasso di recidiva elevato e da un intenso programma di follow-up, e risulta essere il tipo di cancro più costoso in base alla durata della vita del paziente e costa all'UE circa 5 miliardi di euro l';anno. Le cistoscopie sottraggono agli ospedali ingenti risorse, quali ad esempio il tempo dedicato da medici e infermieri, denaro per la loro opera, impegno di ambienti di cura e attrezzature adeguate. Senza contare i rischi ed il disagio sopportato dai pazienti, danno un risultato negativo nel 90% dei casi e rilevano solo il 70-80% delle recidive. Sia la cistoscopia che la citologia sono metodiche soggettive, costose e fortemente dipendenti dall'esperienza dell'operatore. Vi è pertanto la necessità di uno strumento non invasivo, robusto e semplice per il follow-up dei pazienti con cancro della vescica non muscolo-invasivo.

 
Il Bladder EpiCheck (sviluppato dalla Nucleix Ltd.e commercializzato in Italia dall’Azienda RESNOVA) rappresenta una soluzione per pazienti e medici, fornendo un test delle urine semplice per rilevare la recidiva dei tumori della vescica. Il test analizza minime modificazioni genetiche, specifiche della malattia, utilizzando marcatori di metilazione del DNA, consentendo di rilevare il 91% dei tumori ad alto rischio. E' molto importante diagnosticare i tumori ad alto rischio in quanto questi sono aggressivi ed hanno maggiori probabilità di evolvere in un tumore invasivo, se non trattati immediatamente. Bladder EpiCheck ha mostrato un valore predittivo negativo del 99% per il tumore della vescica ad alto rischio, il che significa che un risultato negativo di Bladder EpiCheck, garantisce il 99% di probabilità che non sia presente alcun tumore ad alto rischio. Bladder EpiCheck è un test molecolare oggettivo, quindi non basato sull'interpretazione umana.
Il risultato, essendo un test diagnostico validato, indica la positività o meno per la presenza del tumore alla vescica, ed è rappresentato da un valore numerico compreso tra 0-100 (episcore). Bladder EpiCheck può essere utilizzato in un regime di sorveglianza per garantire la massima
sicurezza nel rilevamento di recidive e/o per ridurre il numero di cistoscopie durante il monitoraggio di questi pazienti.
 
In Italia, ci risulta che il BEC sia utilizzato presso l’Ospedale Gemelli di Roma e all’Ospedale di Bolzano, come già indicato nel nostro portale uha.associazionepalinuro.com. Esperienze e interesse si sono registrate anche presso altri ospedali, non mancheremo di aggiornare il portale in caso di disponibilità presso altre strutture. 

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