La “Trimodale” da opzione poco nota a strategia innovativa.
Una delle preoccupazioni maggiori per i pazienti affetti dal tumore della vescica è quella di dover affrontare l’intervento di cistectomia radicale. L’intervento è infatti oggi una delle opzioni maggiormente raccomandate per l’eradicazione completa del tumore e per assicurare una guarigione duratura; tuttavia, questo intervento viene vissuto dai pazienti con molta preoccupazione. Questa non è relata alle conseguenze e complicanze a breve termine – i rischi nell’immediato post-operatorio sono oggi molto bassi in centri esperti e con alti volumi - ma soprattutto alle conseguenze a lungo termine riguardo la gestione della neovescica o soprattutto delle urostomie e la necessità di dover portare il “sacchetto” per il resto della vita.
Pochi pazienti sanno che tutte le linee guida – italiane e non – considerano un’alternativa alla chirurgia per il trattamento del tumore della vescica con la possibilità di raggiungere gli stessi risultati oncologici a lungo termine. Questa opzione è rappresentata dalla terapia trimodale e si caratterizza per la possibilità di preservare la vescica e la propria funzionalità fisiologica.
Come dice il termine stesso questo approccio terapeutico è caratterizzato da tre modalità diverse di curare il tumore che vengono riuniti in una strategia, questi sono:
- La resezione massimale del tumore per via endoscopica da parte del chirurgo urologo detta anche TURV massimale;
- L’avvio di un trattamento radioterapico sulla vescica con l’intento di eliminare le cellule tumorali residue;
- La somministrazione di chemioterapia a basse dosi con l’intento di migliorare l’efficacia della radioterapia.
Sebbene la maggior parte dei pazienti possa essere eleggibile per un approccio trimodale non tutti posso riceverlo e tra questi vi sono i pazienti che in passato hanno ricevuto molteplici interventi di resezione endoscopia di tumori superficiali, quelli con neoplasie troppo grandi e/o troppo estese e quelli con componente di carcinoma in situ.
Riguardo il trattamento, la radioterapia usata per la trimodale di solito ha una durata di 5 settimane anche se questa può variare a seconda del protocollo utilizzato, mentre la chemioterapia si caratterizza per i bassi dosaggi di farmaci ripetuti a cadenza settimanale avendo soprattutto una funzione radiosensibilizzante ovvero di favorire l’azione della radioterapia. In considerazione di ciò il trattamento è di solito ottimamente tollerato ed i disturbi sono soprattutto locali (es. cistite, proctite, etc.).
Se questo è l’approccio standard alla terapia trimodale, ovviamente si sta indagando come migliorare i risultati di tale strategia attraverso l’utilizzo di nuovi farmaci già sperimentati in fasi avanzate della malattia o noti per l’attività radiosensibilizzante o l’uso di modalità diverse di somministrazione della radioterapia.
Il ruolo dell’immunoterapia nel contesto della strategia trimodale è stato oggetto di alcuni recenti studi presentati al congresso americano di oncologia (ASCO GU) dove è stata utilizzata in sostituzione o in associazione alla chemioterapia nel contesto del trattamento trimodale. Questi hanno riportato come l’immunoterapia possa in questi casi portare ad una scomparsa del tumore in circa l’80% dei casi con una possibilità di mantenere la vescica ad un anno che andava dal 73% al’89%, anche se una conferma a lungo termine dei dati deve ovviamente ancora arrivare (Del Muro XG, et al. ASCO GU 2021 e Balar AV, et al. ASCO GU 2021)
Considerate queste premesse, presso la Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli di Roma è stato attivato lo studio CNN-BC che mira a migliorare l’efficacia della chemioterapia trimodale attraverso la somministrazione di chemioterapia con cisplatino e un nab-paclitaxel in associazione all’immunoterapia con nivolumab. Il tipo di chemioterapici utilizzati in questo studio vengono somministrati una volta alla settimana per 5 settimane durante il trattamento radioterapico. La loro efficacia in associazione alla radioterapia è stata già provata da numerosi studi anche in altre patologie come nel tumore del polmone e hanno la stessa funzione di migliore l’efficacia locale della radioterapia. L’immunoterapia con nivolumab – farmaco approvato in USA per il trattamento del tumore della vescica avanzato – viene somministrato in concomitanza alla radioterapia e chemioterapia e proseguito per un anno totale. Questa modalità di somministrazione oltre a stimolare la risposta del sistema immunitario nei confronti del tumore vuole anche preservarla nel tempo per prevenire eventuali recidive tardive e quindi garantire la guarigione duratura dal tumore.
Lo studio è al momento aperto all’arruolamento e prevede di trattare un totale di 32 pazienti, maggiori informazioni sono reperibili qui: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT05203913
Per chi volesse maggiori informazioni può scrivere a
Prof. Roberto Iacovelli
Professore Associato di Oncologia Medica
Università Cattolica del Sacro Cuore
Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli di Roma
