La consorella statunitense di Palinuro, che si chiama BCAN (https://bcan.org) è un’associazione attiva da molti anni, presente nei principali Convegni internazionali ed ha relazioni con molti medici e specialisti della nostra patologia. Tra le iniziative che mette a disposizione gratuitamente vi sono dei webinar/interviste che trattano diversi argomenti e tematiche di grande interesse. Tra queste vi segnalo, all’interno del podcast "Bladder Cancer Matters", un’intervista nella quale il conduttore Rick Bangs (paziente portatore da anni di una neovescica) intervista il Dr. Ashish Kamat sullo stato dell’arte del BCG nel trattamento del cancro alla vescica. Kamat è professore di urologia ed è direttore della Urologic Oncology Fellowship presso l’MD Anderson Cancer Center, nonchè laureato all'AUA Leadership Program. Il Dr. Kamat fa anche parte del Comitato Scientifico Consultivo di BCAN. L'esperienza del Dr. Kamat è nella gestione multidisciplinare dei tumori urologici con particolare attenzione alla vescica e al cancro alla prostata, alle terapie di risparmio della vescica, alle tecniche minimamente invasive e alle sostituzioni della vescica. Uno dei principali obiettivi della sua ricerca è sviluppare nuovi trattamenti per il cancro alla vescica e identificare meccanismi di resistenza e modi per superarli.
Quella che segue rappresenta una sintesi in italiano sugli argomenti di maggior rilievo.
Prima della lettura è bene precisare che:
- Molti dei trattamenti illustrati dal dottor Kamat sono ancora in fase di studio e sperimentale
- Lo stesso Pembrolizumab è stato considerato idoneao alla cura del tumore superficiale alla vescia negli USA Mentre tale autorizzazione è ancora in corso in Europa.
- Lo spaccato che nei deriva rappresenta una situazione tipicamente statunitense e contiene valutazioni del dottor Kamat che potrebbero essere non del tutto condivise dalla nostra comunità medica e scientifica.
Al link del podcast sopra indicato potrete comunque trovare non solo la registrazione dell’intervista, ma anche la sua trascrizione in lingua inglese.
BCG
Il BCG a livello mondiale rimane il trattamento fortemente raccomandato specie per i tumori superficiali di alto grado data la sua comprovata efficacia.
Sappiamo che il BCG (Bacille Calmette Guerin) non è un farmaco chemioterapico, ma è noto come micobatterio. E’ stato sviluppato dai batteri della tubercolosi come vaccino contro la stessa molti decenni fa. È uno stimolante immunitario molto potente, ed è in realtà una vera e propria immunoterapia. Nonostante i recenti progressi, i media e tutta la stampa pubblicata su possibili nuove terapie il BCG rimane l'immunoterapia più efficace.
Quando il vaccino è stato sviluppato, è stato fatto in modo tale che i batteri sono stati attenuati, quasi neutralizzati fino al punto in cui si genera una risposta immunitaria, in modo che non sia in grado di replicarsi adeguatamente da solo.
ALTERNATIVE AL BCG
Le alternative ad oggi esistenti riguardano essenzialmente la chemioterapia intravescicale. Il dottor Kamal non vuole infatti considerare la cistectomia radicale come un'alternativa al BCG.
Le terapie che vengono usate al MD Anderson e in molti centri statunitensi riguardano una chemioterapia combinata di gemcitabina e docetaxel. Questa è la combinazione che presso il centro dove lavora il dottor Kamal tendono a favorire, ma vengono usate anche combinazioni di mitomicina e docetaxel o mitomicina e gemcitabina. Qualsiasi chemioterapia combinata ha, secondo il dottor Kamal, un'efficacia più elevata di un singolo farmaco somministrato alla vescica.
Le chemioterapie combinate sono attualmente disponibili e utilizzate ed hanno dimostrato di avere un'efficacia robusta e in qualche modo paragonabile alla BCG. Quindi, in caso di refrattarietà al BCG il dottor Kamal non ritiene opportuno precipitarsi verso una cistectomia radicale.
Ci sono studi clinici che potrebbero essere rilevanti oltre l'opzione chemioterapica?
Ci sono studi clinici in corso, ma quelli in corso o terminati si riferiscono alle fasi più avanzate del cancro della vescica non muscolo invasivo. Il BCG è molto efficace, ma non lo è ancora per il cento per cento dei pazienti. La maggior parte dei farmaci alternativi si è concentrata su ciò che accade ai pazienti che provengono dal BCG. Quindi ci sono state prove che sono state completate e hanno portato all'approvazione di pembrolizumab, prodotto da Merck.
Ci sono poi altre procedure mediche per intervenire in tali casi, come la terapia laser e ce ne sono altre coniugate con farmaci anticorpali, chiamati Genesis. Tali farmaci, come molti altri (ad es. tislelizumab, inibitore del checkpoint come il pembrolizumab) non sono stati ancora confrontati con il BCG.
Quindi sembra che ci sia molto lavoro da fare e molte opzioni che potrebbero essere già disponibili. Ci sono opzioni aggiuntive, nuove opzioni che non sono nemmeno in un ambiente di sperimentazione clinica a questo punto e che mostrano qualche promessa su base preliminare?
Ce ne sono molte negli studi clinici di fase I o II, ma è ancora abbastanza presto per poterli utilizzare in grande scala. Ci sono farmaci che sono stati sviluppati solo sulla base della migliore comprensione della risposta immunitaria degli effetti del BCG e in particolare della risposta immunitaria che si verifica nella vescica. Il BCG è in circolazione da sempre, ma alcune delle ricerche che abbiamo oggi per capire come funziona il BCG sono in circolazione solo negli ultimi tre, quattro anni. Una volta capito esattamente come funziona il BCG, si potrebbe avere anche un'idea di come non funziona o perché non funziona. Ci sono molecole che sono in fase di sviluppo e sono state sviluppate terapie di combinazione usando per esempio, inibitori del checkpoint con chemioterapia, inibitori del checkpoint con BCG stesso, o BCG ricombinante, o essenzialmente introducendo un particolare gene nei batteri BCG così da produrre citochine per esempio. Gran parte di questo lavoro è in corso in questo momento.
Quindi, supponiamo che tu sia un paziente e che ti sia proposta la terapia con il BCG, ma non hai una risposta adeguata. Quali sarebbero le tue opzioni e come potrebbero essere diverse dalle opzioni di cui abbiamo parlato?
Ci tengo a sottolineare che l’opzione terapeutica deve essere sempre discussa e condivisa tra il paziente, la sua famiglia, e il team multidisciplinare dei medici. E’ anche importante tenere presente che anche se il tumore si ripresenta dopo il trattamento con il BCG ciò non rappresenta necessariamente una minaccia per la vita del paziente. Finché il paziente è in grado di continuare ad avere un follow-up ravvicinato ed essere monitorato, provare diversi agenti e farmaci è perfettamente ragionevole senza optare immediatamente per la cistectomia radicale.
D'altra parte, se i pazienti che ricevono il BCG per una malattia ad alto rischio, come T1 di alto grado con CIS, e il tumore effettivamente non risponde al BCG, è importante considerare la cistectomia radicale come l'opzione più sicura a lungo termine. Detto questo, è qualcosa di molto ragionevole provare diverse possibilità finché il paziente e noi urologi restiamo in stretto contatto con la sorveglianza e il monitoraggio in modo da non perdere l’occasione di intercettare subito quando il tumore ricorre, prima che si diffonda. La decisione potrebbe essere in casi selezionati consigliare ai pazienti di provare per un certo periodo un farmaco alternativo. Ad esempio il farmaco approvato solo in USA pembrolizumab, ma se il paziente non è concorde per via della tossicità del farmaco, si può provare la chemioterapia intravesCicale con gemcitabina e docetaxel, una vecchia combinazione non sempre approvata, ma che risulta altamente efficace.
E’ importante accompagnare sempre il pazienti nelle opzioni possibili, per evitare che facciano scelte pericolose per la loro vita, non conoscendo le potenzialità e gli effetti dei vari farmaci. Ritengo questo aspetto una parte cruciale di tutti i nostri sforzi per combattere quotidianamente il cancro alla vescica.
